（様式ア１） 平成 28 年度「高校生・アジアの架け橋養成事業」応募願書 （公社）北海道国際交流・協力総合センター 会長 佐藤 俊夫 様 私は、次のとおり平成 28 年度「高校生・アジアの架け橋養成事業」に応募します。 ※応募者本人が記入してください。（パソコン入力不可） ※応募要領を必ずご一読の上、ご応募ください。 ふ り が な 氏 写真貼付 男 ・ 女 名 （3カ月以内に撮影、正 面・無帽・無背景、写 真の裏に氏名記入） 生 年 月 日 西暦 （〒 年 － 月 日 生 （満 歳） （縦45㍉×横35㍉） ） 自宅住所等 連絡先 Ｅメールアドレス 学校名 ＴＥＬ（自宅）： 携帯： ＦＡＸ E-mail（パソコン） E－mail（携 帯） 学校名： 学科名・学年 科 （〒 － 学年 ） 住所等 電話番号（ - - 趣味・特技 健康状態 ※慢性疾患や常用している薬があれば記載してください。 渡航年 海外渡航経験 訪問国 目的（期間） ） （様式ア１） 自由記載欄（この事業で何を勉強したいか等） 続柄 氏名 年齢 職業 家族欄 クラブ活動等取組み状況等 ＊上記個人情報は、本事業以外の目的で使用することはありませ ん 活 動 期 間 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月
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