様式第１号（第４条関係） 敦賀市家族介護継続介護用品支給申請書 年 敦賀市長 月 日 あて 住 所 氏 名 申請者 ㊞ 受給者との続柄（ ） 電話番号 敦賀市家族介護継続介護用品支給事業実施要綱第４条により介護用品支給券 の交付を受けたいので、次のとおり申請します。 介護保険被保険者番号 受給者氏名 住 所 生年月日 男・女 敦賀市 Ｍ・Ｔ・Ｓ 要介護 介護認定 世帯の状況 電話番号 年 月 日 生 （ 歳） １ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５ ※ 続柄は受給者（本人）との関係を記入してください。 氏 名 続柄 １ ㊞ ２ ㊞ ３ ㊞ ４ ㊞ ５ ㊞ 生年月日 課税状況 本人 この申請にあたり、受給者の属する世帯内の上記市民税課税状況を確認する ことに同意します。（受給者が第２号被保険者の場合のみ押印） 長寿健康課記入欄 要介 護度 有効 期間 確認者 ～ 年 年 月 月 日 日 世帯 税状況 ㊞
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