別記 第１号様式(第３条第１項) 高齢者紙おむつ給付申請書 年 富津市長 佐久間 清 治 月 日 様 申請者 住所 氏名 印 電話 給付対象者との続柄 紙おむつの給付を受けたいので、次のとおり申請します。 なお、この申請にあたり、必要な所得状況等の把握について、市が調査する ことに同意します。 住 所 富津市 給付対象者 氏 名 生年月日 被 保険者番号 要 介 護 状態区分 年 認定有効期間 ※おむつ種類 紙おむつ ・ ～ はくパンツ ・ 尿とりパッド ※希望する種類に〇を囲んでください。 市使用欄 調査年月日 生活機能 （排尿排便） 年 月 日 一部介助・全介助 障害高齢者の 日常生活自立度 認知症高齢者の 日常生活自立度 市民税 所得割 備考 課税・非課税 月 日
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