ＦＡＸ番号：０３−３５８１−１１８５ 平成２８年度 国保コード 9 （振興会記入） 0 0 2 9 0 東京都弁護士国民健康保険組合 〒100-0013 東 京 都 千代 田区 霞が 関1-1-3 弁護士会館14階 ＴＥＬ：０３−３５８１−１０９６ 0 1 東京都弁護士国民健康保険組合「女性のための子宮がん・乳がん検診受診申込書」 ●女性のための子宮がん・乳がん検診のご案内を確認・承諾し、受診の申込みをいたします。 ※本受診申込書を上記東京都弁護士国保組合宛にＦＡＸにて送信していただくか、郵送にてお申込みください。 ※東京都弁護士国保組合にて受付後、下記検診事務委託先の一般財団法人日本健康文化振興会より受診日確定後に、 受診票と自己負担金払込取扱票が送られてきますので、速やかに自己負担金の払込みを郵便局にてお願いいたし ます。キャンセル時には郵便証書代金等５００円等を差し引いた金額を郵便証書にて本書記載の住所に返金します。 ※受診希望日が定員に達した場合には、日程調整のためご連絡させていただきます。 ※本検診の受診対象者は弁護士国保加入者となります。弁護士国保未加入者は本検診の対象外です。 フリガナ 受診対象者 女性 申込者氏名 保険証の記号と番号を ご記入ください 弁護士国保加入者 記号 ８４- 番号 受 生年月日 昭和 ・ 平成 年 月 日 満 歳 いずれかに○ （ ） 事務所 ・ 自宅 ・ 携帯電話 診 日中の連絡先 どちらかに○ 〒 書類送付先 自宅宛 ・ 事務所宛 送付先事務所時は事務所名 申 住所 希望医療機関 医療機関コード 医療機関名 込 希望検査項目 １ 子宮頸部細胞診＋ 2 3 乳房触診＋以下二者択一 （番号に○） 乳房触診＋以下二者択一 子宮頸部細胞診 子宮頸部細胞診のみ ﾏﾝﾓｸﾞﾗﾌｨ ・ 乳房ｴｺｰ ﾏﾝﾓｸﾞﾗﾌｨ ・ 乳房ｴｺｰ 書 どちらかに○ 自己負担金 （消費税込み） 備 考 8,420円 3,940円 4,480円 マンモグラフィと乳房エコーはどちらかひとつのみ可。触診不可病院有り。ご了承ください。 受診希望日は本書記入日より１ヶ月ほど先をご記入くださいますようお願いいたします。 受 診 希望日 第一希望日 月 日（ ） 第二希望日 月 日（ ） 第三希望日 月 日（ ） 検診事務委託先 一般財団法人日本健康文化振興会 〒116-0004東京都杉並区阿佐谷南1-14-1 ※検診ご案内書類と結果報告書の郵送先は 電 話 03 （ 3316 ） 1112/ Ｆ Ａ Ｘ 03 （ 3316 ） 1110 同一とさせていただいております。 フリガナ 申込者氏名 生年月日 ケンコウ ハナコ 健康 花子 ・ 平成 女性 保険証の記号と番号を ご記入ください 弁護士国保加入者 記号 ８４- 101 番号 9999 受診対象者 ４１年１月１日 満５０歳 昭和 記 いずれかに○ 日中の連絡先 ０３（３３１６）１１１１ 事務所 ・ 自宅 ・ 携帯電話 どちらかに○ 〒116−0004 書類送付先 東京都杉並区阿佐谷南１-１４-１ 住所 ・ 事務所宛 送付先事務所時は事務所名 入 自宅宛 医療機関名 希望医療機関 医療機関コード ○○○○クリニック ****100* 2 3 希望検査項目 ①子宮頸部細胞診＋ 子宮頸部細胞診 乳房触診＋以下二者択一 （番号に○） 乳房触診＋以下二者択一 例 どちらかに○ ﾏﾝﾓｸﾞﾗﾌｨ ・乳房ｴｺｰ 子宮頸部細胞診のみ ﾏﾝﾓｸﾞﾗﾌｨ ・ 乳房ｴｺｰ 自己負担金 8,420円 3,940円 4,480円 （消費税込み） 備 考 マンモグラフィと乳房エコーはどちらかひとつのみ可。触診不可病院有り。ご了承ください。 受診希望日は本書記入日より１ヶ月ほど先をご記入くださいますようお願いいたします。 受 診 第二希望日 １０月１９日（水） 第三希望日 希望日 第一希望日 10 月７日（金） 11 月5 日（土） 【収集する個人情報】本申込書に記載された個人情報は、本申込みに係る業務処理目的にのみ使用し、他の目的には使用しません。
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