平成28年4月20日高知市長岡﨑　誠　也 (高知市総務部契約課物品・業務委託契約担当) オープンカウンター方式(自由参加型競争見積)による物件調達について案件番号 28 - 23 発注形態製造の請負物件名称介護保険負担限度額認定決定通知書等 2,500枚数量納入期限等平成28年７月１日（金）（事前納期：平成28年６月１日（水））納介護保険課給付係（第二庁舎２階）入場所仕様・規格等見積参加者の資格要件別紙仕様書のとおりア物品の買入れ等におけるオープンカウンター方式(自由参加型競争見積)の試行に関する要領第４条第１項に規定する参加者資格要件を満たす者イ　地域要件が「市内業者」又は「準市内業者」である者ウア・イのうち平成26･27年度高知市物件等競争入札参加資格者名簿において営業種目一位希望又は二位希望をフォーム（0303）として登録している者見本の閲覧見本は契約課にあります。質提出期限:平成28年4月22日(金)　正午　提出先:介護保険課疑質疑回答は，質疑書提出締切日の翌営業日中に総務部契約課執務室において閲覧に付すとともに契約課インターネットホームページに掲載します。見積書提出期間平成28年4月26日(火) ～平成28年4月27日(水) 15時00分見積書提出場所高知市役所本町仮庁舎２階　契約課　物品･業務委託契約担当備 (1)　見積書は，所定の様式(別記様式第１号)を使用してください。 (2)　見積書はFAX又は持参してください。FAXにより見積書を提出した場合は，必ず契約課に到達確認をしてください。決定業者の方には，後日，見積書原本の提出を依頼します。 (3)　見積書提出期限の翌営業日午前9時に契約課執務室における掲示及び高知市契約課ホームページにて決定業者名及び決定金額を公表します。なお，決定業者の方には決定後速やかに電話連絡のうえ，ＦＡＸで決定通知書を送付いたします。 (4)　その他の条件等については，「物品の買入れ等におけるオープンカウンター方式(自由参加型競争見積)の試行に関する要領」に示すとおりとします。考調達依頼課介護保険課　TEL : 088-823-9959　FAX : 088-824-8390　担当：　木造契約事務担当契約課物品・業務委託契約担当電話番号：088-823-9414　FAX：088-823-9496 第４版情報政策課確認欄発注課確認欄帳票発注仕様書発注課名高知市役所介護保険課発注課電話番号（直通） 088-823-9959 発注課担当者名給付係情報政策課担当者名柳生木造純帳票名介護保険負担限度額認定決定通知書納入場所本番印刷枚数 2，500枚本番納期事前印刷の必要有無 □ 無し ☑ 有り事前納期介護保険課給付係(第二庁舎2階) 平成２８年７月１日金曜日平成２８年６月１日水曜日（本番納期より４週間以前を設定すること） ※ ＜事前印刷の必要有無について＞・OCR帳票,圧着ｼｰﾗｰ帳票は確認のため，本番印刷前に100セット分を事前に印刷し納入のこと・事前印刷の内容を本市にて確認し，承認を得たうえで本番印刷を開始すること（注意事項⑥参照）・事前印刷の100セット分は，本番印刷枚数に含めないこと・事前印刷の100セット分の費用については，見積金額に含むこと ■ ＮＬＰ使用＝情報政策課の日本語ラインプリンタ（ＮＬＰ）で印刷する。紙質・刷色印刷形態 □ □ □ □ ☑ 上質紙再生紙色上質紙ＯＣＲ用紙圧着シーラー用紙紙色白（証の部分のみ薄ピンク）刷色表( 文字色は黒、印部分は赤）裏( 黒）2c/1c 用紙連量 ☑ 単列 □ 並列(ﾀﾞﾌﾞﾙﾋﾟﾝﾎｰﾙ) 縦 □ 単票縦 90㎏９ｲﾝﾁ × 横 15 及び用紙サイズｲﾝﾁ（耳幅を含む）ＪＩＳ規格サイズ記入欄㎜ × 横㎜（）・幅（457㎜以内）×長さ（355㎜以内）×高さ（250～300㎜）・底箱と蓋が分離する形状とする（右図）。用紙箱 ※ 用紙の折り畳み長（１箱のセット数（ 1500 9 ｲﾝﾁ）セット） ① 原版(フィルム等)校正のこと (原版（フィルム等）は作成後直ちに納品し，本市の承認を得ること) 注意事項 ② 紙色及び刷色のサンプルを提出すること (原版（フィルム等）納品時に提出のこと) ③ ドロップアウトカラー（ＯＣＲ帳票）の仕様は，裏面参照のこと（不用な項目は削除のこと） ④ ミシン目は，ＮＩＰ仕様のミシン止めを行うこと ⑤ 折畳みミシン目，中間ミシン目の加工基準値については，裏面参照のこと ⑥ 本仕様書の条件を満たさない場合,本市はその損害について一切の責任を負わない・用紙連量は，55 ～ 135 ㎏以内その他 (ＯＣＲ帳票は、72㎏) ・用紙の折り幅は，縦 7 ～ 14ｲﾝﾁ × 横6.5 ～ 18ｲﾝﾁ以内・重ね合わせ枚数は，１Ｐのみ（タック紙は除く）後処理機封入封緘機使用圧着シーラー機使用有 □ 有 ☑ 無 ☑ 無 □ ミシン目加工５５㎏から９０㎏まで９０㎏から１１０㎏まで１１０㎏から１３５㎏まで折り目ミシン０８２００８２５０８３００８２００８２５０８３００８１５０８２００８２５中間横ミシン０８２００８３０１０１００８１５０８２５１０１００８１５０８２５１０１０中間縦ミシン１０２０１０３０１０４００８１５０８２５０８３００８１５０８２５０８３０マイクロミシン０２３０２８０２３０２８０２３０２８送り孔縦ミシン１０３０１０３０１０３０その他・値の読み方０８２０カット寸法２．０㎜タイ（接合部）寸法０．８㎜ ⑦ 中間横ミシン目の加工条件は，折畳ミシン目より折り特性が弱くなるタイ／カット比率とする。また，用紙の両端に２～５㎜タイ部を設けること・ＯＣＲ用紙の場合は，本規定値より若干タイ／カット比率を小さい方向にする。・帳票の縦長によって比率が異なりますので注意して下さい。 ⑧ ミシン目部に対しては，凹凸，バリ，カス，紙粉除去等の処置をし，ミシン目の押しつぶしを実施することドロップアウトカラー（ＯＣＲ帳票）の仕様・刷り色は赤色系とし，波長：６６０nm ＰＣＳ値０．１５以下とすること（黄色系，セピア色，印刷濃度の低いピンク色は避けること）・背景はスクリーンの網点を最も低い濃度（０～１０％程度）とすること紙の仕上寸法－日本標準規格ＪＩＳ（抜粋）－Ａ３４２０㎜×２９７㎜Ｂ３５１５㎜×３６４㎜Ａ４２９７㎜×２１０㎜Ｂ４３６４㎜×２５７㎜Ａ５２１０㎜×１４８㎜Ｂ５２５７㎜×１８２㎜介護保険負担限度額認定決定通知書ミシン目縦９インチ横１５インチ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 91ｍｍ ○ ○ ○ ○ 糊付け ○ ○ ○ ○ ○ ○ 128ｍｍ ○ ○ 証部分 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ミシン目介護保険負担限度額認定決定通知書オモテ ○  ミシン目にそって切り離してください。  ○ おもて ○ ○ 注意！ ○ ○ 先に申請のありました，食費・居住費（滞在費）に係る負担限度額認定については，下記のとおり決定いたしましたので通知します。被保険者氏名 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 介護保険負担限度額認定証在中高知市役所介護保険課給付係〒７８０－８５７１高知市本町５丁目１番４５号 ○ 必ずミシン目にそって切り離してください。介護保険負担限度額認定証被住所保ﾌﾘｶﾞﾅ険氏名性別生年月日適用年月日有効期限男・女からまで食費の負担限度額この通知書に関するお問合せ先は円円円円円円ユニット型個室ユニット型準個室従来型個室（特養等）従来型個室（老健・療養等）多床室 ○ ○ 保険者番号並びに保険者の名称及３９２０１９高知市印こちら ←は負担限度額証 ←ですミシン ←目にそって切り ←離してください。 ○ 適用年月日交付年月日番号居住費又は滞在費の負担限度額 ◆高知市コールセンター電話(０８８)８２２－８１１１ ◆介護保険課給付係電話(０８８)８２３－９９５９  ミシン目にそって切り離してください。  ○ ○ 決定年月日決定事項者注意！ ○ 被保険者番号。 ○ ○ ○ 介護保険負担限度額認定決定通知書 ○ ○ 市長印高知市長 ○ 有効期限（承認内容）負担限度額：食費居住費：（ユニット型個室）（ユニット型準個室）：（従来型個室）特養等：老健・療養等：：（多床室）（日額）円円円円円円・お問合せ先高知市介護保険課給付係高知市本町５丁目１ー45 088-823-9959 ＜教示＞この処分について不服があるときは，この処分のあったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に高知県介護保険審査会に対して審査請求をすることができます（なお，処分の通知を受けた日の翌日から起算して３か月以内であっても，処分の日の翌日から起算して１年を経過すると審査請求をすることができなくなります。）。また，この処分の取消しの訴えをする場合は，前記の審査請求に係る裁決を経た後に，裁決の通知を受けた日の翌日から起算して６か月以内に，市を被告として（訴訟において市を代表する者は市長となります。）, 提起することができます。ただし，次の⑴から⑶までのいずれかに該当するときは，審査請求に係る裁決を経ないで処分の取消しの訴えを提起することができます。 ⑴ 審査請求があった日から３か月を経過しても裁決がないとき。 ⑵ 処分，処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき ⑶ その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。〔連絡先〕高知県高齢者福祉課内介護保険審査会事務局高知市丸の内１丁目２-20 088-823-9786 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 介護保険負担限度額認定決定通知書ウラ ミシン目にそって切り離してください。 ○ ○ ◎ご注意ください ○ （１）施設サービス（ショートステイ含む）を利用するときは，被保険者証・負担割合証とともに必ず負担限度額認定証を提出してください。 ○ ○ ○ ※1,150円 ※840円 1,380 円 1,310円 1,310円 370円 650円 390円 490円 490円 0円 300円 ※320円特養等という生活介護短期入所生活介護及び介護予防短期入所生活介護この証の表面において並びに介護保険施設サこの証によって指定介護福祉施設サ（、」ビス短期入所ビス地域密着型介護老人福祉施設入所者、ビス指定介護療養施設サー、ビスを利用するときは被保険者証・負担割合証とともに必う療養介護及び介護予防短期入所療養介護この証の表面において老健・療養等といを利用する際に食事の提供を受け又は居住若しくは滞在する場合にはこの証「 ミシン目にそって切り離してください。 の表面に記載する負担限度額が支払いの上限となります。 ○ 、 ○ 。 ◆生活保護受給中の方 → 第１段階前号に規定するサ。老齢福祉年金受給者→第１段階 ○ ずこの証を特定介護保険施設等の窓口に提出してください、本人の前年の合計所得金額と課税年金収入額と非課税年金収入額の合計額が80万円以下→第２段階、 ○ 、本人の前年の合計所得金額と課税年金収入額と非課税年金収入額の合計額が80万円を超える→第３段階。 ○ 、 ◆世帯員及び本人の配偶者が市民税非課税かつ，預貯金等が単身の場合 1,000万円以内，夫婦の場合2,000万円以内の方、 ※印は，特別養護老人ホームの額（他は共通）被保険者の資格がなくなったとき認定の条件に該当しなくなったとき又は負担 ◎認定証の再交付について負担限度額認定証を破り，汚し，又は紛失したときは，直ちに，次に掲げる事項を記載した申請書に，その認定証を添えて介護保険課に提出し，再交付を受けてください。・氏名，性別，生年月日・再交付申請の理由・被保険者証の番号なお，負担限度額認定証の再交付を受けた後，紛失した負担限度額認定証を発見したときは，直ちに，発見した負担限度額認定証を介護保険課へ返還してください。注意事項 ○ ○ ○ ○ ◎負担限度額の認定段階が変更となる場合次の場合は，負担限度額の認定段階が変更となる場合があります。速やかに高知市介護保険課へ再申請をしてください。一ー 820円 370円 ※420円限度額認定証の有効期限に至ったときは遅滞なくこの証を市町村に返してくださー、（負担限度額 (第１段階) 490円いまた転出の届出をする際にはこの証を添えてください二、 820円 490円この証の表面の記載事項に変更があったときは十四日以内にこの証を添えて、負担限度額 (第２段階) 市町村にその旨を届け出てくさだい三。） ※820円不正にこの証を使用した者は刑法により詐欺罪として懲役の処分を受けます四、」 1,310円五。） 370円、 ○ 1,640円 1,970円 1,640円（３）通所介護，通所リハビリテーションなどの通所系サービスや，小規模多機能型居宅介護，認知症対応型共同生活介護（グループホーム），特定施設入居者生活介護などにおける食事代・部屋代については，負担限度額認定の適用となりません。。 ○ 多床室、 ○ 負担限度額 (第３段階) 食費従来型個室ー ○ 基準費用額ユニット型準個室、 ○ 居住費利用者負担段階ユニット型個室。 ○ ミシン目を一度折り曲げてから切り取り開封してください。。 ○ （２）前述のサービスを利用する際，やむを得ない事情により，負担限度額認定証を提出できない場合は，一旦負担限度額適用前の金額を支払っていただきます。その後，負担限度額認定証により，限度額が確認できた後に，高知市介護保険課に申請していただくことで，適用前の金額と適用後の金額の差額分を支給します。一日あたりの部屋代（居住費・滞在費）と食費の負担限度額 ○ ○ （１）課税世帯から課税者が転出または死亡し，非課税者のみとなった場合（２）所得更正等により課税状況が変わった場合（３）所得更正等により合計所得金額と課税年金収入額と非課税年金収入額の合計額が80万円を超えた（下回った）場合（４）生活保護及び境界層措置が廃止・停止となった場合（５）預貯金等が基準額の1,000万円（配偶者がいる場合は 2,000万円）を超えた（下回った）場合 ◎負担限度額認定証を返していただくとき次の場合は，高知市介護保険課または地域の窓口センターに負担限度額認定証をお返しください。 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ・被保険者の資格がなくなったとき・負担限度額認定証の有効期限に至ったとき ◎認定者の住所・氏名が変更となった場合 ○ 転居や改正・改名などで住所や氏名が変更となった場合，負担限度額認定証の記載内容も変更となります。高知市介護保険課または地域の窓口センターにて変更手続きを行ってください。 ○ ○ ○ ○ ○