『かなざわびと国際交流プロジェクトｉｎかなざわ』 参加申込書 ふ り が （記入日：平成 年 月 日） 男 生年月日 平成 年 月 日生（ 歳） 女 （西暦 年） な 応 募 者 氏 名 住 電 所 〒 － 話 番 号 TEL - - 緊 急 連 絡 先 保 護 者 携 帯 電 話 番 号 ‐ ‐ メ ー ル ア ド レ ス ＠ 小 学 校 名 学 校 【写真貼付】 最近３ヶ月以内 撮影のもの ※裏面に指名を 明記した写真を 貼付して下さい。 縦4㎝×横3cm （ 年 組）在籍 （学年・学級） 家 族 構 成 学校での活動 （生徒会） （学級活動） （クラブ活動） （地域活動、ボランティア等） 自分の特技・長所等 自分の弱いところ、 直したいこと等 参加目的 （できるだけ具体的に） 健 康 状 態 （該当項目に○） １．大変良好 ２．良好 ３．普通 持病、アレルギー等、特に注意すべきことがあれば、記載して下さい。 （２枚目へ続く） あなたは自分の住むまち「金沢」を海外の人たちへどのように伝えたいですか？ 以下の質問でどちらかに〇をつけて回答してください。 あなたは事前研修、交流プログラム、振り返り研修、報告会の全てに参加できますか？ はい ・ いいえ 交流プログラム後に学校やその他の場所で体験報告をする場を設けていますが、積極的に取り組めますか？ 積極的に取り組む ・ チャレンジしない 平成 年 月 日 私は『かなざわびと国際交流プロジェクトｉｎかなざわ』に参加したいので、以上の通り応募します。 応募者氏名 保護者記入欄 平成 年 月 日 お子さまがこの事業に参加することについて何かご意見等がございましたらご記入ください。 住 所 ： 〒 － 氏 名 ： 電話番号 ： ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ : 応募者との続柄 : 応募申込締切日：平成 ２８年 ５月 ２０日（金） 必着 お申し込み・問い合わせ先：〒９２０－０８６５ 金沢市長町１丁目１－５８ 公益社団法人 金沢青年会議所 ２０１６年度 かなざわびと育成委員会 担当：橋野（はしの）・小杉（こすぎ）・室野（むろの） ＴＥＬ：０７６－２３２－３０２７ ＦＡＸ：０７６－２３２－３０２６ 印
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