①当院はどのようにお知りになりましたか？ □知人・家族からの紹介（ご紹介者名：） □建物を見て □以前からのかかりつけ □タウンページを見て □ホームページを見て □近いから □その他（） □歯が痛い □しみる □ズキズキ痛い □かむと痛い □はれた □口臭がある ②どうなさいましたか？ □歯ぐきから血が出る □口の中にできものがある □入れ歯が合わない □入れ歯を入れたい □顔が腫れている □歯石を取りたい □診察をして欲しい □その他（） ③前回検診治療をうけられたのは？ ④その時の感想はいかがでしたか？ □「ゆたに歯科クリニック」で（２０年月頃） □「」で（２０年月頃） □痛かった □痛くなかった □怖かった □優しかった □通院が大変だった □便利だった □説明してくれなかった □説明があり良く理解できた □その他（） □ ２０年月日までに治療を終了したい（理由：） □ 一度にたくさん治療し、来院回数を少なくして欲しい（理由：） ⑤診察についてのご希望があれば教えてください。また理由があれば教えてください。 □ 来院の回数は増えても、一度の治療は少なくして欲しい（理由：） □ 極端にこわがりなので、注意して欲しい（きっかけ：） □ 痛いところ、困っているところだけを治して欲しい（理由：） □ 該当箇所だけでなく、お口の中全体を治して欲しい（理由：） □ 麻酔が効きにくいまたは今まで麻酔が効きにくいと言われた（いつ：） □ 自分の歯についてのカウンセリング（相談）の時間を設けて欲しい（理由：） □ その他（） ⑥予約についてのご希望があれば教えて下さい。 ⑦現在の健康状態は？ ⑧今までにかかった病気はありますか？・来院できる曜日は・・ □月 □火 □水 □金 □土 □不定期で未定・来院できる時間帯は・・ □ 時分 ∼ 時分頃 □いつでも □良好 □普通 □不良 ※女性の方・・・□妊娠中（ヶ月）□授乳中 □該当なし □特になし □糖尿病 □心臓病 □高血圧 □低血圧 □腎臓病 □脳塞 □肺炎 □肝臓病（□C型肝炎 □B型肝炎 □その他）□HIV □その他（） □特になし □顔が化膿しやすい □じんましんがでやすい □湿疹がでやすい ⑨次のようなことがありますか？ □口内炎にかかりやすい □薬過敏（薬品名：） □下痢しやすい □喘息がある □風邪を引きやすい □血が止まりにくい □麻酔がききにくい □薬を飲むと胃が痛くなる □花粉症である □薬アレルギー（薬品名：） □その他（） ⑩現在のんでいる薬はありますか？ □飲んでいない □ビタミン剤 □ホルモン剤 □血圧の薬 □糖尿の薬 □その他（）お薬手帳を持っていますか？□はい □いいえ ⑪以前に歯を抜いた事がありますか？ ⑫血圧の状態は？ ⑬その他気になる事やご希望はありますか？ □いいえ □はい →その時異常はありましたか？ →□異常なし □気分が悪くなった □血が止まりにくかった □その他（） □高い □普通 □低い最高：最低：スマイルチェックシート A．あなたはご自分の歯の本数をご存じですか？ □はい □いいえ現在の歯の本数は（）本だと思う。 B．あなたは80歳の時に、何本歯を残したいですか？私は80歳の時に（）本歯を残したい C．あなたはご自分の歯を残すために、定期的に歯のクリーニングや検診を受けたいと思われますか？ □はい □いいえはいの場合→その理由は何ですか？（） D．あなたはご自分の口もとが気になりますか？ □はい □いいえはいの場合 →口もとが気になり始めたきっかけは何ですか？ □写真を見て □人に言われて □鏡を見て □雑誌を読んで E．あなたは次のことが気になりますか？「クリーン」 □口臭 □ヤニ □歯の汚れ □歯石 □歯ぐきが赤い □腫れている □時々出血する「ビューティ」 □歯の色 □歯の形 □歯のすき間 □歯並び □かぶせものの色 □かぶせたものの形 □歯ぐきの色 □歯ぐきの形 F．ホワイトニング（歯を白くする）にご興味はありますか？ □ある □わからないので説明して欲しい □ない G．インプラントにご興味はありますか？ □ある □わからないので説明して欲しい □ない治療に関するご希望について（ア）下記項目に関して、治療で重視されることを重要な順に並べてください。 ①装着するつめもの・かぶせもの・入れ歯などが出来るだけ長くもつこと（耐久性） ②治療した箇所の虫歯・歯周病が再発する可能性を出来るだけ低くすること（再発リスク） ③自然に美しく見えること（審美性） ④天然の歯のように、出来るだけ違和感なく噛めること（機能性） ⑤金属アレルギーなどになりにくく、できるだけ身体にとって安全であること（安全性）最も重要な順から（）→（）→（）→（）→（）（イ）下記A∼Cより該当するものをひとつお選びください。 →→→ A B C A.とにかく治療にかかる費用が少ない事が最も重要である B.費用は少ない方が良いが、治療の違いについて説明を受けた上で治療方法を検討したい C.費用に関わらず、自分の状態にあった最善の治療を提案して欲しい