記入例 富山市芸術文化ホール使用承認申請書 年 月 日 （あて先） 公益財団法人 富山市民文化事業団 理事長 申請番号 ※ ※ 受付担当者 住所（所在地） 930-0858 富山市牛島町９番２８号 申 団体等の名称 請 及び代表者の オーバード・バレエ団 ←団体名、組織名をご記入下さい。 者 氏 名 団長 三面 半蔵 ←必ず社長名や団体代表者名義をご記入下さい。 取扱責任者名 大場 徹 ←公演担当者、窓口になる方 （役職名） 電話番号 076-445-5620 富山市芸術文化ホールを使用したいので、次のとおり申請します。 催事名（行事名） 「眠れる森の美女」 ←アーティスト･公演名は仮内容でも必ずご記入下さい。 入 場 料 金 有 料（最高額 8,400 円） ／ 無 料 ←チケット金額未定の場合は｢未定｣と記入。 入場料金は該当するものに○をつけ、有料のものには最高額を記入して下さい。 使用施設名 使用内容 客席形態 使用年月日（曜日） 搬入・ﾘﾊｰｻﾙ 大ホール 本番・搬出 搬入・ﾘﾊｰｻﾙ リハーサル室 本番・搬出 搬入・ﾘﾊｰｻﾙ 本番・搬出 搬入・ﾘﾊｰｻﾙ 本番・搬出 搬入・ﾘﾊｰｻﾙ 本番・搬出 搬入・ﾘﾊｰｻﾙ 本番・搬出 搬入・ﾘﾊｰｻﾙ 本番・搬出 1-2階 １-3階 １-4階 全 部 1-2階 １-3階 １-4階 全 部 1-2階 １-3階 １-4階 全 部 1-2階 １-3階 １-4階 全 部 1-2階 １-3階 １-4階 全 部 1-2階 １-3階 １-4階 全 部 1-2階 １-3階 １-4階 全 部 使用時間 使用料(円) 冷暖房料(円) 合計(円) 26年 9月 22日(月） 9時～22時 ※ ※ ※ 26年 9月 22日(月） 9時～17時 ※ ※ ※ 年 月 日（ ） 時～ 時 年 月 日（ ） 時～ 時 年 月 日（ ） 時～ 時 年 月 日（ ） 時～ 時 年 月 日（ ） 備 考 ※印は無記入でお願い致します。 時～ 時 小 計 附属設備使用料 ※ 円 ※ 円 団体名、代表者名は正確に記入して下さい。 楽屋は大ホールに含まれますが、リハーサル室は 総 計 ※ 円 別料金となります。 客席形態／1階－２階、1階－3階、１階-４階までの使用、全部は１階-５階までの使用を指します。 使用料は、加算額（８％）を加えた総額です。 総計は、１０円未満を四捨五入し、１０円単位とします。
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