（様式第１号） 平成２８年 月 日 （宛先）高 槻 市 長 （申込者）住 所 商号又は名称 代表者職氏名 印 入札参加資格審査申請書 下記の入札に参加するため、指定の書類を添えて申請をいたします。なお、落札者となった場合に は、本入札条件をすべて受諾することを誓約します。 記 １ 委託業の名称 高槻市区画整理促進調査業務委託 ２ 履 行 場 所 高槻市成合南の町、成合東の町 地内 ３ 入札参加者の連絡先 所 属 ： 担当者の氏名 ： 電 E-mail 話 ： ： （様式第２号） 平成２８年 月 日 （宛先）高 槻 市 長 （申込者）住 所 商号又は名称 代表者職氏名 印 暴力団に関与のない旨等の誓約書 私は、高槻市が高槻市暴力団排除条例に基づき、公共工事その他の事務事業により暴力団を利する こととならないように、暴力団員及び暴力団密接関係者を入札、契約から排除していることを承知し たうえで、下記事項について誓約します。 記 一 私は、高槻市の公共工事等を受注するに際して、高槻市暴力団排除条例第２条各号に掲げる者の いずれにも該当しません。 二 私は、高槻市暴力団排除条例第２条各号に掲げる者の該当の有無を確認するため、高槻市から役 員名簿等の提出を求められたときは、速やかに提出します。 三 私は、本誓約書及び役員名簿等が高槻市から大阪府警察本部又は高槻警察署に提供されることに 同意します。 四 私が本誓約書一に該当する事業者であると高槻市が大阪府警察本部又は高槻警察署から通報を 受け、又は高槻市の調査により判明した場合は、高槻市が高槻市暴力団排除条例及び高槻市契約 からの暴力団排除に関する措置要綱に基づき、高槻市ホームページ等において、その旨を公表す ることに同意します。 （様式第３号） 平成２８年 月 日 （宛先）高 槻 市 長 （申込者）住 所 商号又は名称 代表者職氏名 印 管理技術者及び換地設計担当技術者調書 高槻市区画整理促進調査業務委託に係る入札参加資格における当社の職員の配置予定は下記のと おりです。 管 理 技 術 氏 者 名 有 資 格 換地設計担当技術者 氏 有 名 資 格 ① ① ※ 添付資料）以下の書類を添付すること。 ①雇用関係を証明するもの（写し） ②資格証（写し） ※換地設計担当技術者の資格の記載並びに資格証の写しの添付については任意とする。 （様式第４号） 平成２８年 月 日 （宛先）高 槻 市 長 （申込者）住 所 商号又は名称 代表者職氏名 実 印 績 調 書 「高槻市区画整理促進調査業務委託」に係る入札参加資格のうち、当社の土地区画整理事業の換 地設計を元請として一体的に実施した実績は別添のとおりです。 添付資料）実績調書（自由形式可） （様式第５号） 平成２８年 月 日 （宛先）高 槻 市 長 住 所 商号又は名称 代表者職氏名 担当者 所 属 名 担当者名 電話番号 E-mail 質 問 書 「高槻市区画整理促進調査業務委託」について、下記のとおり質問します。 記 １ ２ ３ 以上 注１）質問事項は、できるだけ簡潔にまとめてください。 注２）質問項目が不足した場合は、適宜用紙を追加してください。
© Copyright 2024 ExpyDoc
