imprimer le formulaire d`inscription au rallye des merlettes

Formulaire d’engagement
(Merci d’écrire en lettre capitales)
Pilote
Nom :
Adresse :
Ville :
Tél :
E-mail :
Prénom :
CP :
2ème RALLYE DES MERLETTES 100% FEMININ
SAMEDI 20 JUIN 2015
Réservez votre samedi 20 juin toute la journée et
participez au 2ème Rallye des Merlettes organisé par la
Montée Historique de Laon. Rallye au road book de
100 kms en 2 étapes pour voitures de collection et de
prestige.
(Départ par ordre d’ancienneté Max 50 voitures)
TIMING
Co-pilote
Nom :
Prénom :
Voiture
Marque :
Année :
Type :
Club :
1 Team / 2pers
40 €
2ème Rallye des Merlettes
est une épreuve au road book sans moyenne imposée, réservée aux véhicules
anciens et de prestige. Le propriétaire certifie que son véhicule est en
conformité avec le code de la route, que son contrôle technique et son
assurance sont en cours de validités. Il décharge l’organisateur et l’assureur de
ce dernier de toutes responsabilités en cas d’accident faisant son affaire
personnelle de sa propre assurance. Il s’engage à respecter le code de la route.
DATE
SIGNATURE
9h : briefing - Salle des fêtes Grandlup et Fay
10h : départ
12h : déjeuner (surprise)
14h : départ après-midi
15h : Concours d’Elégance « Cuir & Chapeau » au Château de
Puisieux, démonstration de dressage/visite du domaine.
17h : Retour sur Laon
18h : Remise des prix (lieu surprise)
Seuls les engagements munis de leurs règlements et parvenus
avant le :
15/06/2015 seront pris en compte.
Ils sont à retourner à : Association de la Montée Historique
9 rue du Bourg - 02000 Laon
[email protected]
www.circuit-historique-laon.com
 09 67 22 83 58

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