N° DOSSARD 4ème Rallye motocycliste organisé par la Gendarmerie Nationale le 12 avril 2015 complexe sportif de PALAJA -11à l’occasion du 9ème salon de la moto. www.rallyemotogendarmerie11.fr Attribué par l’organisation et transmis par mail au concurrent Bulletin à retourner avant le 06 avril 2015 (date de clôture des inscriptions) à : GENDARMERIE NATIONALE EDSR11 A.P.A.E.D.S.R.11 Caserne Saint-Jacques 81 avenue Henri Goût 11000 CARCASSONNE Tél : 06.77.00.79.37 ou 04.68.11.35.98 Merci de bien vouloir écrire lisiblement NOM PRENOM ADRESSE à DATE ET LIEU DE NAISSANCE / / à MOTOCYCLETTE MARQUE MODELE IMMATRICULATION NUMERO TELEPHONE CYLINDREE / / / / @ ADRESSE MAIL PARTICIPATION SOLO 22€ DUO 36€ Certifie être majeur et m'engage à présenter lors du contrôle de départ, la carte grise de ma motocyclette, l'attestation d'assurance et mon permis de conduire. A ____________________________ le _____/_____/20 .SIGNATURE (obligatoire) - Joindre une participation (Chèque Seulement) d'un montant de 22 € pour la formule en Solo ou de 36 € pour la formule en Duo comprenant, l'inscription + 1 repas complet (dimanche midi) + Tee-shirt du rallye. Chèque à l'ordre de : APAEDSR11 (Association des personnels et des Amis de l’Escadron Départemental de Sécurité Routière de l’Aude) Les candidats non retenus verront leur chèque détruit, et seront informés par téléphone ou par mail avant l'épreuve. L'organisateur se dégage de toutes responsabilités en cas d'accident sur le circuit routier.
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