様式第８号【記入例】 介護支援専門員証の有効期間満了に伴う返納届出書（未更新者用） ヒョウゴ フリガナ タロウ (姓) 氏 名 (名) 兵庫 太郎 生年 月日 （西暦） １９○○ 年 ○ 月 ○ 日 〒 650-8567 住 所 登録番号 ※8 桁の番号を記入してください。 介護支援専門員証 の有効期間満了日 添付書類 兵庫県神戸市中央区下山手通 5 丁目 10 番 1 号 2 8 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 平成○○ 年 ○ 月 ○○ 日 介護支援専門員証の原本 上記により、介護支援専門員証を返納します。 印漏れ 記 入 日 を記 載 平成 ○○ 年 ○ 月 ○○ 日 兵 庫 県 知 事 様 注意 所 氏 名 〒６５０－８５６７ 兵庫県神戸市中央区下山手通５－１０－１ 兵 庫 太 郎 印 生年月日（和暦） 昼間連絡先電話番号 昭和○○年○○月○○日 兵庫 住 ０９０－○○○○－○○○○ 不 備 が あ っ た 場 合 に 、 確 実 に 連 絡 が 取 れる 連 絡 先 （携 帯 あるいは勤 務 先 等 ）を記 載 してください。 ↓ 以 下 は、介 護 支 援 専 門 員 証 を紛 失 している場 合 のみ記 載 なお、添付書類である介護支援専門員証を亡失された場合は、以下に、署名・押印してください。 印漏れ 注意 兵庫 私は、兵庫県知事が発行した介護支援専門員証を亡失しました。 亡失した介護支援専門員証を発見したときは、直ちに返納します。 氏名 注意！！ 書類 に不備があれば、申請者による郵送 料負担により、書類 を返送する こととなりますので、記入漏れ等ないよう記入ください。 ㊞ 様式第８号 介護支援専門員証の有効期間満了に伴う返納届出書（未更新者用） フリガナ (姓) 氏 生年 月日 (名) 名 年 日 （西暦） 月 〒 住 所 登録番号 ※8 桁の番号を記入してください。 介護支援専門員証 の有効期間満了日 年 添付書類 介護支援専門員証の原本 月 日 上記により、介護支援専門員証を返納します。 平成 年 兵 庫 県 知 事 月 日 様 住 所 氏 名 印 生年月日（和暦） 昼間連絡先電話番号 なお、添付書類である介護支援専門員証を亡失された場合は、以下に、署名・押印してください。 私は、兵庫県知事が発行した介護支援専門員証を亡失しました。 亡失した介護支援専門員証を発見したときは、直ちに返納します。 氏名 ㊞
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