障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための

障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行細則等の一部を
改正する規則をここに公布する。
平成２８年４月１８日
狭山市長
小谷野
剛
狭山市規則第３７号
障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行細則等の一
部を改正する規則
（障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行細則の一部改
正）
第１条
障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行細則（平
成１８年規則第５４号）の一部を次のように改正する。
様式第１号の３、様式第２号、様式第４号、様式第５号の２から様式第８号まで、
様式第１２号、様式第１４号、様式第１５号、様式第１５号の５、様式第１５号の
７、様式第１７号、様式第１７号の３、様式第１９号、様式第２１号、様式第２３
号、様式第２４号、様式第２６号、様式第３０号及び様式第３２号中「６０日」を
「３箇月」に改める。
（狭山市児童福祉法に基づく障害児通所給付費等の支給に関する規則の一部改正）
第２条
狭山市児童福祉法に基づく障害児通所給付費等の支給に関する規則（平成
２６年規則第１号）の一部を次のように改める。
様式第２号、様式第４号、様式第７号、様式第１１号及び様式第１２号中「６０
日」を「３箇月」に改める。
様式第１４号を次のように改める。
様式第１４号（第１３条関係）
高額障害児通所給付費支給決定通知書
年
様
年
月
月
日
狭山市福祉事務所長
印
日に申請のありました高額障害児通所給付費の支給について、児童福
祉法第２１条の５の１２の規定に基づき下記のとおり決定しましたので通知します。
記
受給者
証番号
給付決定
保護者氏名
給付決定に係る
児童氏名
受付年月日
年
月
日
決定年月日
本人支払額
円
支
円
給
金
額
申請に係る
サービス利用月
年
月
年
日
月分
金融機関
振込先
口座種目
口座番号
口座名義人
教示
審査請求について
この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３箇月
以内に、埼玉県知事に対して審査請求をすることができます。
ただし、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３箇月以内であっても、この処分の
日の翌日から起算して１年を経過したときは、審査請求をすることができなくなります。
２取消訴訟について
この処分の取消しの訴えは、１の審査請求に対する裁決を経た後に、当該審査請求に対する裁決が
あったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内に、狭山市を被告として提起しなければなりま
せん。この場合、当該訴訟において狭山市を代表する者は、狭山市長です。ただし、当該審査請求に
対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内であっても、当該審査請求に対す
る裁決の日の翌日から起算して１年を経過したときは、処分の取消しの訴えを提起することができな
くなります。
なお、次の①から③までのいずれかに該当するときは、当該審査請求に対する裁決を経ないで、こ
の処分の取消しの訴えを提起することができます。
① 審査請求があった日の翌日から起算して３箇月を経過しても裁決がないとき。
② 処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
③ その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。
１
（狭山市在宅心身障害者福祉手当支給条例施行規則の一部改正）
第３条
狭山市在宅心身障害者福祉手当支給条例施行規則（昭和５４年規則第２８
号）の一部を次のように改正する。
様式第２号から様式第５号までを次のように改める。
様式第２号（第４条関係）
第
年
月
号
日
様
在宅心身障害者福祉手当受給資格認定通知書
狭山市長
印
□
年
月
日付けで申請のありました在宅心身障害者福祉手当につきましては、下記
のとおり認定しましたので通知します。
記
受給者
年月日生
住所
認定番号
第
号
支給月額
円
支給開始年月
年
月
支給方法
振込先銀行
口座番号及び名義
備考
支払時期
期別
期
間
支払月
上半期
４月分から９月分まで
９月
下半期
10月分から３月分まで
３月
○ 身体障害者手帳３級の方及び療育手帳Ｂの方は、20歳になると受給資格がなくなります。
○ 住所、氏名、振込口座等に変更があつたとき又は施設に入所されたときには、届出をお願
いします。
教示
審査請求について
この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算
して３箇月以内に、狭山市長に対して審査請求をすることができます。
ただし、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３箇月以内であっても、
この処分の日の翌日から起算して１年を経過したときは、審査請求をすることができなく
なります。
２取消訴訟について
この処分の取消しの訴えは、この処分があったことを知った日（１の審査請求をした場
合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６箇月以
内に、狭山市を被告として提起しなければなりません。この場合、当該訴訟において狭山
市を代表する者は、狭山市長です。
ただし、この処分があったことを知った日（１の審査請求をした場合は、当該審査請求
に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６箇月以内であっても、この
処分の日（１の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決の日）の翌日から起算
して１年を経過したときは、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
１
様式第３号（第４条関係）
第
年
号
月
日
在宅心身障害者福祉手当受給資格認定申請却
下通知書
様
狭山市長
年
月
印
□
日付けで申請のありました在宅心身障害者福祉手当につき
ましては、下記理由で却下しましたので、通知します。
却
下
し
た
理
由
教示
審査請求について
この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算
して３箇月以内に、狭山市長に対して審査請求をすることができます。
ただし、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３箇月以内であっても、
この処分の日の翌日から起算して１年を経過したときは、審査請求をすることができなく
なります。
２取消訴訟について
この処分の取消しの訴えは、この処分があったことを知った日（１の審査請求をした場
合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６箇月以
内に、狭山市を被告として提起しなければなりません。この場合、当該訴訟において狭山
市を代表する者は、狭山市長です。
ただし、この処分があったことを知った日（１の審査請求をした場合は、当該審査請求
に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６箇月以内であっても、この
処分の日（１の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決の日）の翌日から起算
して１年を経過したときは、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
１
様式第４号（第６条関係）
第
年
月
号
日
様
在宅心身障害者福祉手当受給資格消滅通知書
狭山市長
印
□
あなたは、下記の理由で在宅心身障害者福祉手当の受給資格が消滅しましたので通知しま
す。
記
受給者
年月日生
認定番号第
号
住所
資格消滅年月日
年
月
日
資格消滅理由
備考
教示
審査請求について
この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算
して３箇月以内に、狭山市長に対して審査請求をすることができます。
ただし、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３箇月以内であっても、
この処分の日の翌日から起算して１年を経過したときは、審査請求をすることができなく
なります。
２取消訴訟について
この処分の取消しの訴えは、この処分があったことを知った日（１の審査請求をした場
合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６箇月以
内に、狭山市を被告として提起しなければなりません。この場合、当該訴訟において狭山
市を代表する者は、狭山市長です。
ただし、この処分があったことを知った日（１の審査請求をした場合は、当該審査請求
に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６箇月以内であっても、この
処分の日（１の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決の日）の翌日から起算
して１年を経過したときは、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
１
様式第５号（第８条関係）
第
年
月
号
日
不正利得返還請求書
様
狭山市長
印
□
あなたがすでに受給した在宅心身障害者福祉手当について、下記により返還して
ください。
記
認
定
番
号
請
求
金
額
請求金額の内訳
返
備考
還
理
第
号
円
年
月分から
年
月分まで
由
納入は、同封の納入通知書でお願いします。
教示
審査請求について
この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算
して３箇月以内に、狭山市長に対して審査請求をすることができます。
ただし、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３箇月以内であっても、
この処分の日の翌日から起算して１年を経過したときは、審査請求をすることができなく
なります。
２取消訴訟について
この処分の取消しの訴えは、この処分があったことを知った日（１の審査請求をした場
合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６箇月以
内に、狭山市を被告として提起しなければなりません。この場合、当該訴訟において狭山
市を代表する者は、狭山市長です。
ただし、この処分があったことを知った日（１の審査請求をした場合は、当該審査請求
に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６箇月以内であっても、この
処分の日（１の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決の日）の翌日から起算
して１年を経過したときは、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
１
様式第７号を次のように改める。
様式第７号（第１０条関係）
在宅心身障害者福祉手当受診命令書
年
月
日
様
印
□
狭山市長
下記により障害の程度につき判定を受けてください。
記
午前
判定を受ける日時
年
月
日
時～
午後
判定を受ける場所
判定を受ける前の
障害の状況
備
考
注意
１
判定を受けるときは、この書類を持参してください。
２
この受診命令は、狭山市在宅心身障害者福祉手当支給条例第 11条の規定に
よるものです。
教示
審査請求について
この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算
して３箇月以内に、狭山市長に対して審査請求をすることができます。
ただし、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３箇月以内であっても、
この処分の日の翌日から起算して１年を経過したときは、審査請求をすることができなく
なります。
２取消訴訟について
この処分の取消しの訴えは、この処分があったことを知った日（１の審査請求をした場
合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６箇月以
内に、狭山市を被告として提起しなければなりません。この場合、当該訴訟において狭山
市を代表する者は、狭山市長です。
ただし、この処分があったことを知った日（１の審査請求をした場合は、当該審査請求
に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６箇月以内であっても、この
処分の日（１の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決の日）の翌日から起算
して１年を経過したときは、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
１
（狭山市難病患者福祉手当支給条例施行規則の一部改正）
第４条
狭山市難病患者福祉手当支給条例施行規則（昭和５４年規則第２７号）の一
部を次のように改正する。
様式第２号から様式第５号までを次のように改める。
様式第２号（第４条関係）
第
年
月
号
日
様
難病患者福祉手当受給資格認定通知書
狭山市長
印
□
年
月
日付けで申請のありました難病患者福祉手当につきましては、下記のとお
り認定しましたので通知します。
記
受給者
年月日生
住所
認定番号
第
号
支給月額
円
支給開始年月
年
月
認定期限
支給方法
振込先銀行
口座番号及び名義
備考
支払時期
期別
期
間
支払月
上半期
４月分から９月分まで
９月
下半期
10月分から３月分まで
３月
教示
審査請求について
この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算
して３箇月以内に、狭山市長に対して審査請求をすることができます。
ただし、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３箇月以内であっても、
この処分の日の翌日から起算して１年を経過したときは、審査請求をすることができなく
なります。
２取消訴訟について
この処分の取消しの訴えは、この処分があったことを知った日（１の審査請求をした場
合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６箇月以
内に、狭山市を被告として提起しなければなりません。この場合、当該訴訟において狭山
市を代表する者は、狭山市長です。
ただし、この処分があったことを知った日（１の審査請求をした場合は、当該審査請求
に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６箇月以内であっても、この
処分の日（１の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決の日）の翌日から起算
して１年を経過したときは、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
１
様式第３号（第４条関係）
第
年
号
月
日
難病患者福祉手当受給資格認定却下通知書
様
狭山市長
年
月
印
□
日付けで申請のありました難病患者福祉手当につきまして
は、下記理由で却下しましたので、通知します。
記
却
下
し
た
理
由
教示
審査請求について
この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算
して３箇月以内に、狭山市長に対して審査請求をすることができます。
ただし、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３箇月以内であっても、
この処分の日の翌日から起算して１年を経過したときは、審査請求をすることができなく
なります。
２取消訴訟について
この処分の取消しの訴えは、この処分があったことを知った日（１の審査請求をした場
合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６箇月以
内に、狭山市を被告として提起しなければなりません。この場合、当該訴訟において狭山
市を代表する者は、狭山市長です。
ただし、この処分があったことを知った日（１の審査請求をした場合は、当該審査請求
に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６箇月以内であっても、この
処分の日（１の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決の日）の翌日から起算
して１年を経過したときは、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
１
様式第４号（第６条関係）
第
年
月
号
日
様
難病患者福祉手当受給資格消滅通知書
狭山市長
印
□
あなたは、下記の理由で難病患者福祉手当の受給資格が消滅しましたので通知します。
記
受給者
年月日生
認定番号第
号
住所
資格消滅年月日
年
月
日
資格消滅理由
備考
教示
審査請求について
この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算
して３箇月以内に、狭山市長に対して審査請求をすることができます。
ただし、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３箇月以内であっても、
この処分の日の翌日から起算して１年を経過したときは、審査請求をすることができなく
なります。
２取消訴訟について
この処分の取消しの訴えは、この処分があったことを知った日（１の審査請求をした場
合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６箇月以
内に、狭山市を被告として提起しなければなりません。この場合、当該訴訟において狭山
市を代表する者は、狭山市長です。
ただし、この処分があったことを知った日（１の審査請求をした場合は、当該審査請求
に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６箇月以内であっても、この
処分の日（１の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決の日）の翌日から起算
して１年を経過したときは、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
１
様式第５号（第８条関係）
第
年
月
号
日
不正利得返還請求書
様
狭山市長
印
□
あなたがすでに受給した難病患者福祉手当について、下記により返還してくださ
い。
記
認
定
番
号
請
求
金
額
請求金額の内訳
返
備考
還
理
第
号
円
年
月分から
年
月分まで
由
納入は、同封の納入通知書でお願いします。
教示
審査請求について
この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算
して３箇月以内に、狭山市長に対して審査請求をすることができます。
ただし、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３箇月以内であっても、
この処分の日の翌日から起算して１年を経過したときは、審査請求をすることができなく
なります。
２取消訴訟について
この処分の取消しの訴えは、この処分があったことを知った日（１の審査請求をした場
合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６箇月以
内に、狭山市を被告として提起しなければなりません。この場合、当該訴訟において狭山
市を代表する者は、狭山市長です。
ただし、この処分があったことを知った日（１の審査請求をした場合は、当該審査請求
に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６箇月以内であっても、この
処分の日（１の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決の日）の翌日から起算
して１年を経過したときは、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
１
（狭山市心身障害者医療費支給条例施行規則の一部改正）
第５条
狭山市心身障害者医療費支給条例施行規則（昭和４９年規則第２号）の一部
を次のように改める。
様式第２号の２中「異議申立て」を「審査請求」に、「６０日」を「３箇月」に、
「決定」を「裁決」に改める。
様式第４号及び様式第４号の２を次のように改める。
様式第４号（第８条関係）
年
月
日
様
狭山市長
印
□
心身障害者医療費支給決定通知書
年
月
日付けで申請のありました心身障害者医療費支給について、下記の
とおり決定しましたので通知します（高額療養費及び付加給付がある場合は、その額を差
し引いてあります。）。
記
１
支給金額
２
却下（却下理由）
３
支払年月日
４
支給金振込先
◎
円（
件分）
年
月
日
銀行・信用金庫・農協本・支店
保険証・住所・振込先の口座等を変更した場合は、必ず届け出てください。
教示
審査請求について
この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算
して３箇月以内に、狭山市長に対して審査請求をすることができます。
ただし、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３箇月以内であっても、
この処分の日の翌日から起算して１年を経過したときは、審査請求をすることができなく
なります。
２取消訴訟について
この処分の取消しの訴えは、この処分があったことを知った日（１の審査請求をした場
合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６箇月以
内に、狭山市を被告として提起しなければなりません。この場合、当該訴訟において狭山
市を代表する者は、狭山市長です。
ただし、この処分があったことを知った日（１の審査請求をした場合は、当該審査請求
に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６箇月以内であっても、この
処分の日（１の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決の日）の翌日から起算
して１年を経過したときは、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
１
様式第４号の２（第８条関係）
年
月
日
様
狭山市長
印
□
心身障害者医療費支給決定通知書
年
月
日付けで申請のありました心身障害者医療費支給につい
て、下記のとおり決定しましたので通知します。
総支給金額
№
円
受給者証受給者名診
療入院
記号番号 (委任者名)
月外来
合
年
入
院
計外
来
別日数
・
入・外
・
入・外
・
入・外
・
入・外
・
入・外
・
入・外
・
入・外
日
保険診療他法負担一部負担外来薬剤
分点数
点
分点数
点
金等の額一部負担金
円
円
計
教示
審査請求について
この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して
３箇月以内に、狭山市長に対して審査請求をすることができます。
ただし、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３箇月以内であっても、この
処分の日の翌日から起算して１年を経過したときは、審査請求をすることができなくなります。
２取消訴訟について
この処分の取消しの訴えは、この処分があったことを知った日（１の審査請求をした場合は、
当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６箇月以内に、狭山
市を被告として提起しなければなりません。この場合、当該訴訟において狭山市を代表する者
は、狭山市長です。
ただし、この処分があったことを知った日（１の審査請求をした場合は、当該審査請求に対
する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６箇月以内であっても、この処分の日
（１の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決の日）の翌日から起算して１年を経
過したときは、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
１
様式第８号中「異議申立て」を「審査請求」に、「６０日」を「３箇月」に、
「決定」を「裁決」に改める。
附
則
この規則は、公布の日から施行する。

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