NO. 妊婦健康診査受診券交付申請書 平成 年 月 日 吹田市長 あて 申請者名 妊婦との続柄（ ） 下記のとおり申請します。 申請理由 ・転 入 （ 転入届出日：平成 ・その他 （ 年 月 日 転入前の市町村名： ） フリガナ 生年月日 妊婦氏名 フリガナ 夫氏名 （パートナー） 出産予定日 住所 昭和・平成 年 （ 昭和・平成 年 生年月日 職業 月 日 歳） 職業 月 日 歳） （ 平成 年 月 現在の妊 娠週数 日 吹田市 電話 ： 妊婦の携帯電話 ： （ （ ） 週 ） ） 受診医療機関 妊婦健診受診券 前市町村発行の未使用受診券枚数 あ 乳児一般健診受診券 り ・ な 枚 ・ 受診券なし し 【妊娠出産についてのアンケート】 １ 次の内容についてお聞かせください。（あてはまるものに○をつけてください） ① 里帰りの予定 1 なし 2 あり 里帰り先（ ） 3 未定 ② 妊娠・出産・育児のことで相談したり協力してくれる人はいますか。 1 いる 2 いない 「1 いる」の場合、どのような関係の方ですか。○をつけてください。 １） 夫（パートナー） ２） 妊婦の父・母・きょうだい 4） 友達 6） 近所の人 ５） 知人 ３） 夫（パートナー）の父・母・きょうだい ７） その他（ ） 2 妊娠中の体調等についてお聞かせください。（あてはまるものに○をつけてください） ① 今回妊娠されて今のお気持ちはいかがですか ② 快晴 晴れ 晴れ時々曇り パートナー）の今のお気持ちはいかがですか 快晴 晴れ 晴れ時々曇り 曇り 雨 曇り 雨 ＊裏面もあります。 ③ 以下の状況や病気はありますか。 1 ある a 病名 → 心臓病 ・ 高血圧 ・ 糖尿病 ・ 慢性腎炎 こころの病気 ( パニック障がい ・ うつ病等 ) ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑩ ⑪ 甲状腺疾患 その他（ ・ 肝炎 ） ｂ 現在の状況 → 1 完治 2 経過観察中 3 治療中 ２ ない 現在、アルコールを飲みますか 1 飲まない 2 妊娠してやめた 3 飲む 現在、たばこを吸いますか 1 吸わない 2 妊娠して禁煙 3 吸う（ 本/日） 周りにたばこを吸う人はいますか 1 いない 2 いる（ 夫（パートナー） ・ 家族 ・ その他 ） この１年間に２週間以上続く「眠れない」「イライラする」「涙ぐみやすい」「何もやる気がしない」など の症状がありましたか又はありますか １ ない 2 ある これまで出産したことのある方のみお答えください。 ごきょうだいの出産状況をご記入ください 名前 ⑨ ・ ・ 生年月日 妊娠・出産の異常 現在のお子様の体調 第一子 H 年 月 日 なし・あり（ ） 良好・その他（ ） 第二子 H 年 月 日 なし・あり（ ） 良好・その他（ ） 第三子 H 年 月 日 なし・あり（ ） 良好・その他（ ） 今回、予定した妊娠でしたか 1 はい 2 いいえ 今回の妊娠では不妊治療をしましたか 1 いいえ 2 はい 何か相談したいことはありますか 1 ある →以下の相談内容に○をつけてください。（複数可） 妊娠出産について ・ 自分の体について ・ 家族について ・ きょうだいについて 経済的なことについて（ 妊娠や出産の費用 ・ 転職 ・ 失業 ・ 借金 ） 育児のしかた ・ 育児の協力者について ・ 夫婦（パートナーとの関係）について 薬について ・ その他（ ） 2 ない 記入もれがないかご確認ください。ご協力ありがとうございました。 吹田市に転入されてきた妊婦の方へ 本妊婦健康診査受診券交付申請書をすべて記入のうえ、母子健康手帳と前市町村で交付された未使用の妊婦健康診査受診券、乳児一 般健康診査受診票（無い場合は不要です）を持参してください。 大阪府内の委託医療機関または助産院（使用できない券もあります）で、受診券に記載している金額まで、公費負担で妊婦健康診査を受 診できます。 また妊婦さんと生まれてくる赤ちゃんの健康を守るために、この妊婦健康診査受診券交付申請書から保健センターの保健師が妊娠中に連 絡する場合がありますのでご了承ください。 問い合わせ先 □吹田市立保健センター 吹田市出口町１９－２ TEL０６－６３３９－１２１２ FAX０６－６３３９－７０７５ □吹田市立保健センター南千里分館 吹田市津雲台１丁目２－１ TEL０６－６１５５－２８１２ FAX０６－６８３１－５７０５
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