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個票
相談経過
ID
相談日時：
新規
/
※過去に相談歴のある者は
同一のIDを使用すること
継続
年
(
月
時
日
分）
年
月
日
チーム名：
相談対応者：
※生年月日を把握している場合：ID＝相談日＋生年月日
生年月日を把握していない場合：ID＝相談日+相談時刻+9999
（
氏名：
歳）
男・女・不明
居住区：
（避難前の住所）
生年月日：
電話番号：
主訴：
相談方法
被災状況（複数選択可）
相談の契機
□ 訪問
□ 来所
□ 電話
□ 集団活動の中での相談
□ その他
□ 家族の死亡・行方不明
□ 親族・知人等の死亡・行方不明
□ 自身の負傷
□ 家族の負傷
□ 親族・知人の負傷
□ 家屋の倒壊
□ 自宅からの強制的退去
□ 家屋以外の財産等の喪失
□ 仕事の喪失
□ その他
□ 不明
□ 本人からの相談・依頼
□ 家族・親族からの依頼
□ 近隣・職場からの依頼
□ 健康調査・全戸訪問等によるピックアップ
□ 他の保健医療関係者からの紹介
□ 行政機関からの依頼
□ その他
相談場所
□ 自宅
□ 避難所
□ 仮設住宅
□ 民間賃貸借上住宅
□ 復興住宅
□ 相談拠点
□ その他
生活環境（自由記述）
同席なし
□ 被災地の県・市町村担当
□ 保健師チーム
□ 精神科以外の医療チーム
□ その他
相談者と本人との関係
□ 本人
□ 支援者
□ 家族
□ その他
□ 友人・知人
/
病名なし
/
不明
ICD‐10コード
□ 災害発生前より存在
（診断歴あり）
相談の背景（複数選択可）
/
病名あり
病名
他機関・チーム同席
同席あり
これまでに診断されている、
またはこれまでに発症が疑われる主病名
□ 近親者喪失
□ 居住環境の変化
□ 経済生活再建問題
□ 失業・就労問題
□ 人間関係
□ 家族・家庭問題
□ 教育・育児・転校
□ 放射能
□ 健康上の問題
□ その他
□ 不明
発症時期
現在の
治療状況
□ 災害発生後に発症
□ 不明
□ 継続中 □ 中断 □ 不明
□ 終了 □ 未治療
処方されている内容（複数選択可）
処方あり
/
□ 抗精神病薬
□ 抗うつ薬
□ 抗不安薬
□ 睡眠薬
□ 抗てんかん薬
処方なし
□
□
□
□
/
不明
気分安定薬
抗認知症薬
身体治療薬
（感冒・血圧等）
その他
症状
症状あり
/
症状なし
/
不明
※縦1列に1チェック(1症状)のみ記入すること
大項目
症状1
症状2
症状3
症状4
症状5
身体症状
□
□
□
□
□
睡眠の問題
□
□
□
□
□
不安症状
□
□
□
□
□
気分・情動に関する症状
□
□
□
□
□
解離・転換症状
□
□
□
□
□
強迫症状
□
□
□
□
□
幻覚・妄想症状
□
□
□
□
□
行動上の問題
□
□
□
□
□
てんかん・けいれん発作
□
□
□
□
□
飲酒の問題
□
□
□
□
□
意識障害
□
□
□
□
□
小児に特有の症状
□
□
□
□
□
その他の症状
□
□
□
□
□
小項目
※チェックした大項目の
具体的な症状を記載すること
本日の精神科医師による診察
診断病名
診察あり（診察医師名：
病名あり
/
）
病名なし
主病名
/
/
診察なし
不明
副病名
主病名
ICD-10コード
病名
発症時期
□ 災害発生前より存在（診断歴あり）
□ 災害発生後に発症
□ 不明
処方内容（複数選択可）
処方あり
□ 抗精神病薬
□ 抗うつ薬
□ 抗不安薬
□ 睡眠薬
□ 抗てんかん薬
/
処方なし
□
□
□
□
気分安定薬
抗認知症薬
身体治療薬
（感冒・血圧等）
その他
□ 災害発生前より存在（診断歴あり）
□ 災害発生後に発症
□ 不明
特記事項（対応等）
薬剤名、用法、用量

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