（様式Ａ） 平成 年 月 日 一般競争入札参加資格確認申請書 門真市長 様 住所 商号又は名称 氏名 印 ○ このたび、門真市発注の下記の業務委託に係る一般競争入札に参加する資格につい て確認されたく、別紙添付書類を添えて申出します。 なお、この申請書及び添付書類の内容については事実と相違ないことを誓約します。 記 １ 委託名 第二京阪道路騒音交通量等調査業務委託 ２ 添付書類 ⑴ 計量証明事業登録証（音圧レベル）の写し（最新のもの） ⑵ 配置予定技術者調書（様式Ｂ） ⑶ 配置予定技術者の資格を証明する書面（登録証等）の写し ⑷ 配置予定技術者との雇用関係を証明する書面（健康保険証等）の写し ⑸ 必要な実績を確認することのできる書面（契約書等）の写し ※ 本申請書と⑴～⑸の順に書類を綴じて提出してください。 （様式Ｂ） 配置予定技術者調書 氏 名 資格の名称※１ 環境計量士(騒音・振動関係) 資格の登録番号 実 務 経 験 年 数 ※１ 証明書等の写しも添付すること。 ※２ 届出の技術者は、特段の事由が無い限り変更できません。 年 （様式Ｃ） 入 札 書 入 札 金 額 億 千 百 十 万 千 百 十 円 ※金額の頭に￥をつけること。 件 名 第二京阪道路騒音交通量等調査業務委託 上記の金額をもって、御市の設計書、図面及び仕様書を熟知のう え入札いたします。 平成 28 年５月 10 日 門真市長 様 住 所 商号又は名称 代表者氏名 (代理人氏名 ㊞ ㊞) （様式Ｄ） 平成 28 年５月 10 日 門真市長 様 住 所 商号又は名称 代 表 者 委 ㊞ 任 状 私儀、都合により を代理人と定め、下記件名 の入札に係る一切の権限を委任します。 記 １ 件名 第二京阪道路騒音交通量等調査業務委託 ２ 代理人が使用する印鑑
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