碧南市ふるさと寄附金事務局（碧南市経営企画課） ＦＡＸ：０５６６－４８－００７７ 碧南市ふるさと応援寄附金申出書 （あて先）碧南市長 お申込日 き ふ 寄附金額 私は碧南市を応援するため、次の金額を寄附します。 平成 年 月 日 受理者 円 事務局使用欄 （以下の内容をご記入ください。なお、いただいたお客様の情報は碧南市ふるさと応援寄附金事業にのみ使用します。 ） ふりがな 電話番号 お 名 前 ホームページ等で 氏名公表が可能な場合 ご 住 所 〒 □に ✓ する E-mail １ 寄附金の入金方法 （１つ選んで□に ✓ する。 ） ２ 寄附金の使いみち （１つ選んで□に ✓ する。） ３ プレゼントの番号、名称、配送希望時間 番号 名称 しごとづくり □ 口座振込による納付 （振込手数料は寄附される 方のご負担になります。 口座番号はチラシ表紙に 掲載しております。） 企業誘致・留致、販路拡大 産業防災力の強化、産業基盤の充実 新しい人の流れづくり 碧南ブランド力の向上、観光強化 移住・定住の促進、住環境の整備 結婚･出産･子育て環境づくり □ 市が発行する納付書で納付 （手数料はかかりません。 寄附申込み後にクロネコヤ マト経由でコンビニや郵便 局で支払いのできる納付書 を送付します） 結婚・出産・子育て環境の整備 子供が学ぶ環境の充実 元気あふれる地域づくり 健康寿命の延伸、スポーツの振興 市民協働の推進、広域連携の推進 その他（市長にお任せ） □ 現金書留による郵送で納付 （書留郵送料は寄附される 方のご負担になります。 ） ワンストップ特例制度を希望する場合 （制度の詳細は別紙をご覧ください。 ） 希望する場合 左欄✓した方 □に ✓ する → は 寄 附 者 の 生 ※クレジットカード支払いによ る納付はインターネットサイト からの申込みのみとなります。 ※希望しない場合は記入不要です。 午前中 □ １２－１４時 □ １４－１６時 □ １６－１８時 □ １８－２０時 □ ２０－２１時 □ 希望なし 寄附者と違う住所にプレゼントを送る場合にご記入ください お名前 生年月日 明・大・昭・平 年 年月日と性別 を記入する □ ・寄附金額１万円につき１つを選んでご記入ください。 チェックのない場合は、 「希望なし」として配送 ・２万円以上寄付され、同じプレゼントを希望する します。 場合は、希望数分の番号と名称をご記入ください。 ４ □ 市役所窓口での納付 （手数料はかかりません。 ） プレゼント配送時間帯 （１つ選んで□に ✓ する。） 性別 月 ご住所 日 （国内のみ） 男・女 電話番号 〒
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