久留米シティプラザ応援プロジェクト 寄附申込書

久留米シティプラザ応援プロジェクト 寄附申込書
平成
年
月
日
久留米市長 殿
久留米シティプラザ応援プロジェクトの趣旨に賛同し、久留米シティプラザ整備を応
援するため、次のとおり寄附します。
金
円也
寄附申込者
ふりがな
お名前
AE
〒
ご住所
電話番号
1.寄附金入金の方法 下記のいずれかの方法に○印をつけてください。
お申込み確認後、詳しいお手続き方法をご連絡いたします。
(1)納付書
(納付書裏面に記載された指定の金融機関 ※別表参照
で納入をお
願いします。手数料はかかりません。)
(2)郵便振替 (所定の振込取扱票によりお近くの郵便局にてご入金をお願いしま
す。手数料はかかりません。)
(3)現金書留 (郵送料はご本人様の負担をお願いします。)
(4)振込み
(手数料はご本人様の負担をお願いします。)
【別表】納付書で納入が可能な指定の金融機関一覧(手数料はかかりません。)
種
銀
別
行
名
称
福岡・筑邦・みずほ・三井住友・三菱東京UFJ・りそな・西日本シティ・
佐賀・肥後・十八・北九州・親和・佐賀共栄・熊本・福岡中央
以上の銀行の本店および全国の支店
信用金庫等
筑後信用金庫・福岡県南部信用組合・とびうめ信用組合・大川信用金庫・
九州労働金庫の本店および支店
農業協同組
みい農業協同組合・三潴町農業協同組合の本店および支所、
合等
久留米市農業協同組合・にじ農業協同組合・福岡大城農業協同組合の本
店および支店
(裏面もご記入ください)
2.1 万円以上寄附された方は、お名前を印字したネームプレートを施設の壁面に掲出しま
す。下記のいずれかに○印をつけてください。
ネームプレートの掲出を希望する
ネームプレートの掲出を希望しない
※
ネームプレートの掲出を希望する方で、寄附者ご本人と異なる方のお名前の掲出を希
望される場合は、下記にご記入ください。
〒
ご住所
ふりがな
お名前
AE
AE
寄附者との関係
ネームプレートの掲出については、本人に了承を得ていることを誓います。
(寄附者署名〔自筆〕)
3.久留米シティプラザに対する応援メッセージをひとことお願いします。 (60 字以内)
応援メッセージ及びお名前を久留米シティプラザの広報物やホームページに掲載すること
がございます。そのことについて
□
同意します
□ 同意しません ※左記のいずれかに☑を付けてください
お問い合わせ:久留米市市民文化部久留米シティプラザ推進室
〒830-0031 福岡県久留米市六ツ門町 3-11 くるめりあ六ツ門 4 階
【電
話】 0942-30-9242(平日 8:30~17:15)
【ファクス】 0942-30-9344
【電子メール】[email protected]
《久留米市公式ホームページ http://www.city.kurume.fukuoka.jp》