久留米シティプラザ応援プロジェクト 寄附申込書 平成 年 月 日 久留米市長 殿 久留米シティプラザ応援プロジェクトの趣旨に賛同し、久留米シティプラザ整備を応 援するため、次のとおり寄附します。 金 円也 寄附申込者 ふりがな お名前 AE 〒 ご住所 電話番号 １．寄附金入金の方法 下記のいずれかの方法に○印をつけてください。 お申込み確認後、詳しいお手続き方法をご連絡いたします。 (1)納付書 （納付書裏面に記載された指定の金融機関 ※別表参照 で納入をお 願いします。手数料はかかりません。） (2)郵便振替 （所定の振込取扱票によりお近くの郵便局にてご入金をお願いしま す。手数料はかかりません。） (3)現金書留 （郵送料はご本人様の負担をお願いします。） (4)振込み （手数料はご本人様の負担をお願いします。） 【別表】納付書で納入が可能な指定の金融機関一覧（手数料はかかりません。） 種 銀 別 行 名 称 福岡・筑邦・みずほ・三井住友・三菱東京ＵＦＪ・りそな・西日本シティ・ 佐賀・肥後・十八・北九州・親和・佐賀共栄・熊本・福岡中央 以上の銀行の本店および全国の支店 信用金庫等 筑後信用金庫・福岡県南部信用組合・とびうめ信用組合・大川信用金庫・ 九州労働金庫の本店および支店 農業協同組 みい農業協同組合・三潴町農業協同組合の本店および支所、 合等 久留米市農業協同組合・にじ農業協同組合・福岡大城農業協同組合の本 店および支店 （裏面もご記入ください） ２．1 万円以上寄附された方は、お名前を印字したネームプレートを施設の壁面に掲出しま す。下記のいずれかに○印をつけてください。 ネームプレートの掲出を希望する ネームプレートの掲出を希望しない ※ ネームプレートの掲出を希望する方で、寄附者ご本人と異なる方のお名前の掲出を希 望される場合は、下記にご記入ください。 〒 ご住所 ふりがな お名前 AE AE 寄附者との関係 ネームプレートの掲出については、本人に了承を得ていることを誓います。 （寄附者署名〔自筆〕） ３．久留米シティプラザに対する応援メッセージをひとことお願いします。 （60 字以内） 応援メッセージ及びお名前を久留米シティプラザの広報物やホームページに掲載すること がございます。そのことについて □ 同意します □ 同意しません ※左記のいずれかに☑を付けてください お問い合わせ：久留米市市民文化部久留米シティプラザ推進室 〒830-0031 福岡県久留米市六ツ門町 3-11 くるめりあ六ツ門 4 階 【電 話】 0942-30-9242（平日 8:30～17:15） 【ファクス】 0942-30-9344 【電子メール】[email protected] 《久留米市公式ホームページ http://www.city.kurume.fukuoka.jp》
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