Masern 1. 2. 3. 4. Das an der Charité verstorbene Kind Übliches klinisches Bild und Diagnostik Komplikationen 1 Weltweite Perspektive und Wahrnehmung der Masern (in Europa?) 5. Komplikationen 2 6. Prävention gegen Masern - Praktisches 7. Zusammenfassung 1. Fallvorstellung – das verstorbene Kind 18 Monate alter Junge • Geburt unauffällig • Entwicklung weitgehend unauffällig, freies Laufen aber erst mit 18 Monaten • Erste Fünffachimpfung (Pentavac; DPT, Polio, HiB) mit 11 Monaten, dreimal geimpft, Grundimmunisierung abgeschlossen • Keine Hepatitis B-Impfung, keine Pneumokokkenimpfung, keine Meningokokken C-Impfung • Keine MMRV-Impfung auf Wunsch der Eltern • Kindergartenbesuch Dr. Alexander Gratopp, Oberarzt Station 25i, Kinderklinik, Charité, Virchow Klinikum 1. Fallvorstellung Erkrankungen: • 14 Monate: Diarrhoe • 15 Monate: Infekt der oberen Luftwege • 16 Monate: Hand-Mund-Fuß-Krankheit • 17 Monate: Ringelröteln • 17 Monate: Wangenekzem, Infekt der oberen Luftwege • 11.02.2015: Fieber, Vorstellung Kinderarzt • 15.02.2015: Vorstellung Notaufnahme DRK, dort lange Reanimation bei Atem- und Herz-Kreislauf-Stillstand, Verlegung in die Kinderklinik der Charité Dr. Alexander Gratopp, Oberarzt Station 25i, Kinderklinik, Charité, Virchow Klinikum 11.2 . 12.2 . 13.2 . Kita ambulante Therapie grippale Infektsymptomatik, Vorstellung beim Kinderarzt 14.2 . 15.2 . 16.2 . 17.2 . 18.2 . Interdisziplinäre Kinderintensivstation der Charité Reanimation & Aufnahme in die Charité-Kinderklinik Kardiomyopathie: anhaltende kardiale Insuffizienz unter Katecholamin-Therapie HypothermieBehandlung 33°C Masern IgM positiv Parvo B 19 IgG positiv Exitus letalis Verschlechterung der cerebralen Perfusion & Herniation Urin: Masern PCR positiv Erstbeschreibung Exanthem: fleckig - teilweise konfluierend am Körperstamm / Gesicht Dr. Alexander Gratopp, Oberarzt Station 25i, Kinderklinik, Charité, Virchow Klinikum Trans-kranieller Doppler 16./17.2.2015 Ab 16.02. abends: • Nachweis deutlich verschlechterter cerebraler Perfusion im Sinne eines zunehmenden Hirnödems • am Morgen des 17.02. de facto cerebraler Perfusionsstillstand mit Nachweis von Pendelfluss in der A. corotis interna • Ende der Therapie am 18.02. Dr. Alexander Gratopp, Oberarzt Station 25i, Kinderklinik, Charité, Virchow Klinikum Pathologischer Befund Führender Befund: Blick auf den linken Ventrikel (Septum) mit Ausflussbahn (Aortenklappe): das Herz ist entrundet, der Ventrikel kräftig dilatiert, die Wanddicke zu kräftig = exzentrische Myokardhypertrophie © Iris Klempert, Pathologie, CCM Dr. Alexander Gratopp, Oberarzt Station 25i, Kinderklinik, Charité, Virchow Klinikum Pathologischer Befund Führender Befund: • akute globale kardiale Dekompensation bei inflammatorischer Kardiomyopathie • Verstärkung der kardiale Dekompensation durch die synchron manifeste Maserninfektion (Myokard: Masern PCR pos.) • Masern damit mitbestimmend für den Todeszeitpunkt • Vorbestehende Fibrose => Hinweis auf bereits länger bestehende myokardiale Veränderungen • Mögliche Ursache: Parvovirus B 19-lnfektion (kein PCRNachweis– jedoch kein Ausschlusskriterium für stattgehabte Parvo B 19 Infektion) © Iris Klempert, Pathologie, CCM Dr. Alexander Gratopp, Oberarzt Station 25i, Kinderklinik, Charité, Virchow Klinikum Neuro-Pathologischer Befund Unmittelbare Todesursache: • Patient verstirbt am 18.02.2015 • Klinisch Einklemmung mit fortschreitender Kreislaufdysregulation • Pathologie: Gehirn mit globalem, raumforderndem Hirnödem mit Zeichen der trans-tentoriellen Massenverschiebung bei akut hypoxisch-ischämischer Hirnschädigung Dr. Alexander Gratopp, Oberarzt Station 25i, Kinderklinik, Charité, Virchow Klinikum Zusammenfassung • Patient entgegen STIKO-Empfehlungen nicht gegen Masern geimpft • Patient mit bisher asymptomatischer dilatativer Kardiomyopathie • Gesicherte Maserninfektion • Fataler Verlauf einer Masern-Erkrankung bei bisher unbekannter Kardiomyopathie • Potentieller Profiteur einer MMRV-Impfung bzw. einer Herdimmunität bei entsprechender Durchimpfungsrate Dr. Alexander Gratopp, Oberarzt Station 25i, Kinderklinik, Charité, Virchow Klinikum 2. Klinisches Bild – normaler Verlauf Zunächst hohes Fieber > 39°C mit Husten und Schnupfen -dann Bindehautentzündung der Augen (Lichtscheu ist typisch) -dann Hautausschlag UNIVERSITÄTSMEDIZIN BERLIN 2. Klinisches Bild UNIVERSITÄTSMEDIZIN BERLIN 2. Klinisches Bild UNIVERSITÄTSMEDIZIN BERLIN 2. Klinisches Bild UNIVERSITÄTSMEDIZIN BERLIN 2. Klinisches Bild UNIVERSITÄTSMEDIZIN BERLIN 2. Klinisches Bild Falldefinition des Robert Koch Institut 1. Fieber 2. Generalisierter makulo-papulöser Hautausschlag 3. ...und ein Symptom der drei folgenden - Husten - Schnupfen - Bindehautentzündung UNIVERSITÄTSMEDIZIN BERLIN 2. Klinisches Bild: Wer erkrankt? 3100 Masernpatienten in Berlin von Januar 2000 bis Dezember 2010 • Ungeimpfte 87 % • 1 x geimpfte 7% • 2 x geimpfte 1% • Impfstatus unklar 4% Siedler, Grüeber, Mankertz, Bundesgesundheitsblatt 2013 UNIVERSITÄTSMEDIZIN BERLIN 2. Klinisches Bild: Wo Ansteckung? 2433/ 3100 Masernpatienten in Berlin von Januar 2000 bis Dezember 2010 mit bekannter Infektionsquelle • Kindergarten oder Schule (45%) • Familie (27%) • Freunde, Verwandschaft (6%) • Masern sind zu 100% ansteckend und brechen in 100% der Ansteckungen aus! Siedler, Grüeber, Mankertz, Bundesgesundheitsblatt 2013 UNIVERSITÄTSMEDIZIN BERLIN 2. ...Diagnostik RT-PCR Positiv 4 Tage post Exanthem Virusreplikation Klinik Immunologie IgM RT-PCR und IgM-Bestimmung (wenn überhaupt) nur bei Erkrankung The Lancet, Volume 379, Issue 9811, 2012, 153 - 164 UNIVERSITÄTSMEDIZIN BERLIN 3. Komplikationen 1 – Enzephalitis • • • • Akute Enzephalitis Postakute Enzephalitis Einschlusskörperenzephalitis bei angeborenem T-Zell Defekt Subakute sklerosierende Panenzephalitis (SSPE) UNIVERSITÄTSMEDIZIN BERLIN 4. Weltweite Bedeutung und... I Ebola: > 14 000 Tote (2014 – 2015) (1 – 2 Tote/ Stunde) II Masern: > 150 000 Tote/ Jahr (durchgängig) (> 20 Tote/ Stunde) III Tuberkulose: > 1 000 000 Tote/ Jahr (durchgängig) (> 150 Tote/ Stunde) UNIVERSITÄTSMEDIZIN BERLIN ...europäische Wahrnehmung „Gefahren gibt es vielleicht für kleine Kinder, aber nicht für größere Kinder.“ „Gefährlich sind die Masern ja vor allem in Afrika, aber so sehr nicht bei uns.“ „Es gibt durchaus kluge Menschen, die ihre guten Gründe haben, sich nicht gegen Masern impfen zu lassen und auch ihre Kinder nicht impfen zu lassen.“ „Der Aufruf, sich nun auch im Erwachsenenalter gegen Masern impfen zu lassen ist Panikmache.“ „Letztlich werden die Gefahren durch Masern übertrieben.“ Eine Deutschlehrerin der Sophie- Scholl – Schule in Schöneberg UNIVERSITÄTSMEDIZIN BERLIN 5. Komplikationen 2: Kasuistik 2 • • • • • 7 Jahre alter Junge Familie aus ehemaligem Jugoslawien Impfstatus unklar Mitte Januar 2015 an Masern erkrankt Vorstellung Rettungsstelle der Kinderklinik, CVK im Februar 2015 – hohes Fieber – seitendifferentes Atemgeräusch (re < li) – CrP 317 UNIVERSITÄTSMEDIZIN BERLIN 5. Komplikationen: Kasuistik 2 UNIVERSITÄTSMEDIZIN BERLIN Mina et al, Science 2015 5. Komplikationen 2: Kasuistik 3 • Therapie: Thoraxdrainage und iv antibiotische Behandlung über 3 Wochen, dann 3 Wochen orale antibiotische Behandlung UNIVERSITÄTSMEDIZIN BERLIN 5. Komplikationen 2 – Folgeinfektionen durch jahrelange, relevante Unterdrückung des Immunsystems (T-Zell Suppression) • • • • • Otitis media Bronchitis Pneumonie post Masern Durchfall Keratokonjunktivitis und Erblindung UNIVERSITÄTSMEDIZIN BERLIN Mina et al, Science 2015 6. Prävention - aktive Immunisierung • Ab welchem (frühesten) Alter Lebendimpfungen? • “(…) Masernimpfung bei Aufnahme in eine Kindertagesstätte auch vor vollendeten 11 Lebensmonaten, jedoch nicht vor dem 9. Lebensmonat” • “Im Rahmen eines Ausbruchsgeschehens ist (…) die MMR-Impfung (…) ab dem 9. Lebensmonat zu empfehlen. Säuglinge vor dem 9. Lebensmonat sind durch Impfungen der Kontaktpersonen in der Umgebung zu schützen. Für eine aktive Impfung von Säuglingen vor dem 9. Lebensmonat fehlen umfassende Daten zur Sicherheit und Wirksamkeit.” (???) Robert-Koch-Institut: Epidemiologisches Bulletin Nr 34, 2014 6. Aktive Immunisierung • “ (…) Für eine aktive Impfung von Säuglingen vor dem 9. Lebensmonat fehlen umfassende Daten zur Sicherheit und Wirksamkeit.” (Wirklich ?) • Konkurrierende Empfehlungen zum Impfzeitpunkt – Frühestmögliche Riegelimpfung mit MMR nach dem 6. Lebensmonat (Sächsische Impfkommission (SIKO), USA, Südafrika) – Frühestmögliche Riegelimpfung mit MMR nach dem 9. Lebensmonat. Aber: In individuellen Ausnahmefällen kann Impfung zwischen 6. – 8. LM begründet sein (Ständige Impfkommission am RKI (STIKO)) • Empfehlungen zur Fortführung der MMR Impfungen bei früher Impfung – Wenn 1. MMR vor dem 11. aber nach dem 9. Lebensmonat: 2. Impfung zu Beginn des 2. Lebensjahres – Wenn 1. MMR vor dem 9. Lebensmonat: 2. und 3. MMR Impfung im 2. LJ M. Jeffrey Mphahlelea,∗, Siyazi Mdab. Vaccine 30S, 2012 Robert-Koch-Institut: Epidemiologisches Bulletin Nr 34, 2014 600 Masern 60 Impfstoff 50 SSPE 400 40 30 20 200 10 0 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 Registrierte SSPE-Fälle/100.000 Einwohner Registrierte Masern-Fälle pro 100.000 Einwohner Impfkampagne gegen Masern (USA) Ziel: > 95% Durchimpfung A Municipal vaccine coverage of first measles, mumps, and rubella (MMR) dose (1996 birth cohort at 1 January 1999). Susan van den Hof et al. J Infect Dis. 2002;186:1483-1486 6. Prävention – FAQ - Praktisches • Wann bin ich sicher immun? - (In > 97%) nach zwei Impfungen • Wie lange hält der Schutz? – (Fast immer) lebenslang • Pflege nur durch immunes (=2 x geimpftes) Personal • zum eigenen Schutz • zum Schutz des Patienten – „Kein Erwachsener mit unklarem Impfstatus nimmt einen ungeimpften Säugling auf den Arm“ 6. Management bei Vorstellung Praktisches Vorgehen in den Rettungsstellen - Hinweisschilder in allen relevanten Sprachen – separater Außeneingang bei Hautausschlag - Einordnung durch Pflegepersonal nach Falldefinition - Isolation der Patienten - „Unmittelbar nach der Behandlung erfolgt eine Wischdesinfektion aller Kontaktflächen des Patienten sowie aller im Rahmen von Diagnostik und Therapie eingesetzten Gegenstände. Sofern es sich um kleine Flächen handelt, sollte bevorzugt ein alkoholisches Schnelldesinfektionsmittel (Descosept AF/pur) eingesetzt werden. Der Raum soll mindestens alle 24 Stunden bzw. vor der Freigabe für andere Patienten durch eine Schlussdesinfektion gereinigt werden“ – Realistisch? - Isolation eines Patienten aus Gemeinschaftsunterkunft ber zuständiges Gesundheitsamt des Bezirkes klären – Realistisch? 6. Management bei Vorstellung Meldung – was und wie schnell: “(…) der Krankheitsverdacht, die Erkrankung (…) der Tod an Masern (…)der direkte oder indirekte Nachweis von Masernvirus, soweit er auf eine akute Infektion hinweist namentlich zu melden.” “Unverzüglich”, “Ohne schuldhaftes Zögern”, “innerhalb von 24h” Meldebogen über Robert-Koch-Insitut: http://www.rki.de/DE/Content/Infekt/IfSG/Meldeboegen/Arztmeldungen/arztmeldung_vorschlag_des_rki_pdf.pdf?__blob=publicationFile Meldebogen über Landesamt für Gesundheit https://www.berlin.de/lageso/gesundheit/gesundheitsschutz/infektionsepidemiologie-infektionsschutz/arztmeldung/ FAX dezentral an “zuständiges” und Soziales: Gesundheitsamt: http://service.berlin.de/gesundheitsaemter/ “Die Meldung muss an das für den Wohnsitz des Patienten zuständige Gesundheitsamt erfolgen, nicht an das LAGeSo.” Dokumentation der Meldung: Meldebogen und Sendebestätigung in Akte Zusammenfassung 1. Falldefinition Masern = Fieber und Makulopapulöses Exanthem und Konjunktivitis oder Husten oder Schnupfen 2. Masern sind tödlich (1-2 Kinder / 1000 Erkrankte) 3. Masern sind auf der gesamten Welt tödlich, denn Masern verursachen eine über Jahre anhaltende relevante Schwächung der Körperabwehr – auch in Europa! 4. Aktive Immunisierung ab dem 9. LM mit MMR 5. Nachimpfung bei unklarem Impfstatus auch für Erwachsene! 6. Pflegepersonal und ärztliches Personal MUSS geimpft sein! 7. Zwei Impfungen schützen > 97% der Geimpften 8. Das erreichbare Ziel: Masernimpfung wird Dank Elimination der Masern überflüssig – keine vermeidbaren Todesfälle mehr durch Masern! Links • www.rki.de • www.rki.de/falldefinitionen • https://www.berlin.de/lageso/gesundheit/ges undheitsschutz/infektionsepidemiologieinfektionsschutz/ • http://service.berlin.de/gesundheitsaemter/ Dank • Station 25i, CVK – – – – – Alexander Gratopp Anja Kubinski Leonard Rosenfeld Thomas Milsom uvm.. • Stationen 15/ 26/ 28/ 29, CVK - Doris Staab - Carsten Schwarz - Jobst Röhmel - Karoline Meinus - Cinzia Dedieu - Sybille Landwehr-Kenzel • Rettungsstelle Kinderklinik, • Weitere Kollegen Charite CVK – Tilmann Kallinich & Hannelore Ringe – Luise Martin – Alice Lejeune – uvm... • Pathologie, Charité – Werner Stenzel – Iris Klempert - Wolfgang Singendonk Ulrich Frei • Robert Koch Institut, Berlin - Annette Mankertz • Senatsverwaltung für Gesundheit und Soziales, Berlin - Marlen Suckau Addendum Immunisierungen im Ausbruch • Frage: Was tun für den Ungeimpften im Ausbruchsgeschehen? – Lebendimpfungen? – Immunglobulin-G Gabe? – Ab welchem Lebensalter welche Maßnahmen? – Bis zu welchen Inkubationszeiten welche Maßnahme? UNIVERSITÄTSMEDIZIN BERLIN Im Ausbruch Aktive Immunisierung • Wer? • Bis zu welcher Inkubationszeit? • STIKO: “(…) postexpositionelle Impfung (vorzugsweise mit MMR-Impfstoff) für ungeimpfte und einmal geimpfte Kinder und Jugendliche sowie andere gefährdete Personen in Gemeinschaftseinrichtungen mit Kontakt zu Masernfällen möglichst innerhalb von 3 Tagen nach Exposition.” • GERNE AUCH NACH dem 3. postexpositionellen Tag! Jede Impfung zählt! UNIVERSITÄTSMEDIZIN BERLIN Empfehlungen für Immunisierung gegen Masern im Ausbruchsgeschehen • Aktive Immunisierung mit MMR-Lebendimpfstoff („Riegelimpfung“) – WER? Ungeimpfte und einmal Geimpfte (Kinder UND Eltern) – MINDESTALTER für MMR? Empfehlung der STIKO: Vollendeter 8. Lebensmonat, Impfung also ab dem begonnenen 9. Lebensmonat. Impfungen zwischen 6. und 8. LM kann „nach individueller Risiko-Nutzen Abwägung begründet“ sein. (Auf Nachfrage am Telefon auf abweichende generelle Empfehlungen der USA und des Freistaat Sachsen hinweisen: Vollendeter 5. Lebensmonat, Impfung also ab dem begonnen 6. Lebensmonat) – WANN? Möglichst vor dem 3. vollendeten Tag nach Exposition (– aber gerne auch nach dem dritten postexpositionellen Tag! Impfmöglichkeit auf jeden Fall nutzen!) – WANN WEITERE Impfungen gegen MMR nach aktiver „Riegelimpfung“? • Wenn 1. Impfung zwischen 9. und 11. LM, dann 2. MMR im 13. LM • Wenn 1. Impfung zwischen 6. und 8. LM, dann 2. und 3. MMR im 13. und 2. LJ • Mindestabstand zwischen zwei Impfungen gegen Masern: 28 Tage UNIVERSITÄTSMEDIZIN BERLIN Im Ausbruch Passive Immunisierung • Für wen ImmunglobulinG (IgG)Gaben? • ImmunglobulinG (IgG)-Gaben bis zu welcher Inkubationszeit? • STIKO: “Für ungeschützte gefährdete Personen mit hohem Komplikationsrisiko bei Masernerkrankung, für Schwangere sowie für Personen mit Kontraindikationen für eine aktive Impfung wird eine Immunglobulingabe zum individuellen Schutz vor Erkrankung zu einem möglichst frühen Zeitpunkt, spätestens aber am Tag 6 nach Exposition empfohlen.” Robert-Koch-Institut: Epidemiologisches Bulletin Nr 34, 2014 UNIVERSITÄTSMEDIZIN BERLIN Passive Immunisierung? • “Säuglinge vor dem 9. Lebensmonat können (…) Immunglobuline zum Schutz vor Erkrankung erhalten.” • “Nach einer Immunglobulingabe ist die aktive Impfung für 5 – 6 Monate nicht sicher wirksam.” Robert-Koch-Institut: Epidemiologisches Bulletin Nr 34, 2014 UNIVERSITÄTSMEDIZIN BERLIN Masern – polyvalentes IgG? • Given an attack rate of 45 per 1000 (per the control group of the most recent included study), gamma globulin compared to no treatment has an absolute risk reduction (ARR) of 37 per 1000 and a number needed to treat to benefit (NNTB) of 27. • Given an attack rate of 759 per 1000 (per the attack rate of the other included study assessing gamma globulin), the ARR of gamma globulin compared to no treatment is 629 and the NNTB is two. Young et al, Cochrane Database Syst Rev. 2014 UNIVERSITÄTSMEDIZIN BERLIN Empfehlungen für Immunisierung gegen Masern im Ausbruchsgeschehen • Passive Immunisierung mit polyvalenten Immunglobulinen – Ungeimpfte und Exponierte bis 6 Tage nach Exposition, < 9. Lebensmonat – Dosis 200 mg – 400 mg - 1000 mg/ kg / einfache Gabe iv – MMR-Impfung nach IgG-Gabe für 5 - 6 Monate nicht sicher wirksam! • Wann anschließend aktive Immunisierung? • Nach 3 Monaten und dann insgesamt 3 x MMR impfen? UNIVERSITÄTSMEDIZIN BERLIN
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