1-fach

Dezernat I
Abteilung 4
auf dem Dienstweg
(1-fach)
Antragstellerin/
Antragsteller
Antrag auf Gewährung von
Arbeitsbefreiung/ Mehrarbeits- Überstunden Ausgleich
Name
Vorname
FB/ZE/DEZ
Arbeitsbefreiungsgrund
gem. § 29 Abs. 1 TV-L (s. Rückseite)
gem. § 29 Abs. 2 TV-L (s. Rückseite) in Verbindung mit
§ 25
§ 26
§ 29 Freistellungs- und Urlaubsverordnung FrUrlV NRW (Beamte)
Arbeitnehmerweiterbildung nach dem Arbeitnehmer-Weiterbildungsgesetz (AWbG NRW)
Hinweis: Dem Antrag sind beizufügen
Unterlagen des Veranstalters
Stellungnahme der Leiterin/des Leiters der Organisationseinheit
Nach Beendigung der Weiterbildung ist eine Teilnahmebestätigung vorzulegen.
Mehrarbeits-/ Überstunden- Ausgleich
Zeitraum
vom
Begründung
Datum/Unterschrift
Unterschrift
Vorgesetzte/Vorgesetzter
Dez. I, Abteilung 4
geprüft und genehmigt
Datum / Unterschrift
bis
zur Arbeitsbefreiung gem. § 29 Abs. 1 TV-L
a) Niederkunft der Ehefrau/der Lebenspartnerin im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes
1 Arbeitstag
b) Tod der Ehegattin/des Ehegatten, der Lebenspartnerin/des Lebenspartners im Sinne des
Lebenspartnerschaftsgesetzes, eines Kindes oder Elternteils
2 Arbeitstage
c) Umzug aus dienstlichen oder betrieblichen Grund an einen anderen Ort
1 Arbeitstag
d) 25-, 40- und 50-jähriges Arbeitsjubiläum
1 Arbeitstag
e) schwere Erkrankung
aa)
bb)
einer/eines Angehörigen, soweit sie/er in demselben Haushalt lebt,
1 Arbeitstag
(bitte ärztliche Bescheinigung beifügen)
im Kalenderjahr
eines Kindes, das das 12. Lebensjahr noch nicht vollendet hat, wenn
bis zu 4 Arbeitstage
im laufenden Kalenderjahr kein Anspruch nach § 45 SGB V besteht
im Kalenderjahr
oder bestanden hat (bitte ärztliche Bescheinigung beifügen)
Beachte: Anspruch nur für privat Versicherte
cc)
einer Betreuungsperson (bitte Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung beifügen),
bis zu 4 Arbeitstage
wenn Beschäftigte deshalb die Betreuung ihres Kindes, das das
im Kalenderjahr
8.Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder wegen körperlicher, geistiger
oder seelischer Behinderung dauernd pflegebedürftig ist, übernehmen muss
Eine Freistellung nach Buchstabe e) erfolgt nur, soweit eine andere Person zur Pflege oder Betreuung nicht sofort
zur Verfügung steht und die Ärztin/der Arzt in den Fällen der Doppelbuchstaben aa und bb die Notwendigkeit der
Anwesenheit der/des Angestellten zur vorläufigen Pflege bescheinigt. Die Freistellung darf insgesamt
5 Arbeitstage im Kalenderjahr nicht überschreiten.
Zu § 29 Abs. 2 TV-L
Bei Erfüllung allgemeiner staatsbürgerlicher Pflichten nach deutschem Recht besteht der Anspruch auf Fortzahlung des
Entgelts, wenn die Arbeitsbefreiung gesetzlich vorgeschrieben ist und soweit die Pflichten nicht außerhalb der Arbeitszeit,
gegebenenfalls nach ihrer Verlegung, wahrgenommen werden können, soweit die Beschäftigten nicht Ansprüche auf Ersatz des
Entgelts geltend machen können, besteht kein Anspruch auf Entgeltfortzahlung. Das fortgezahlte Entgelt gilt in Höhe des
Ersatzanspruches als Vorschuss auf die Leistungen der Kostenträger. Die Beschäftigten haben den Ersatzanspruch geltend zu
machen und die erhaltenen Beträge an den Arbeitgeber abzuführen. (Bitte entsprechende Unterlagen beifügen.)
Zur Freistellungs- und Urlaubsverordnung FrUrlV NRW (Beamte)
gem. § 25 (Urlaub zur Ausübung staatsbürgerlicher Rechte und zur Erfüllung staatsbürgerlicher Pflichten)
gem. § 26 (Urlaub für staatsbürgerliche, berufliche, kirchliche, gewerkschaftliche, sportliche und ähnliche Zwecke)
gem. § 29 (Urlaub für ehrenamtliche Mitarbeit in der Jugendhilfe)
Nähere Informationen erhalten Sie im Dezernat I – Abteilung 4.
Stand: 18.11.2015

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