Antrag auf Teilzeit/Beurlaubung für Tarifbeschäftigte Stempel (Dienststelle/Schule) Name, Vorname: Dienststelle/Schule: An die Behörde für Schule und Berufsbildung Amt für Verwaltung Bitte wählen Sie das Personalsachgebiet aus. über die Leitung der/des Dienstliche Belange stehen nicht entgegen entgegen Datum/Unterschrift Ich beantrage ab 1. eine Teilzeitbeschäftigung § 11 Abs. 1 TV-L (familiäre Gründe) § 11 Abs. 2 TV-L mit Prozent der durchschnittlichen regelmäßigen Arbeitszeit eines entsprechend vollbeschäftigten Arbeitnehmers.  bis zum (bei Anträgen aus familiären Gründen gem. § 11 Abs. 1 TV-L max. 5 Jahre) 2. eine Beurlaubung § 28 TV-L (Bei Vorliegen eines wichtigen Grundes: Das Vorliegen des wichtigen Grundes ist darzulegen und glaubhaft zu machen)  bis zum 3. Wiederaufnahme des Dienstes Ich beabsichtige, im Anschluss an meine gegenwärtige Teilzeitbeschäftigung/Beurlaubung die Beschäftigung mit voller Arbeitszeit wieder aufzunehmen. Ich bin gemäß § 3 Abs. 4 TV-L verpflichtet, Nebentätigkeiten gegen Entgelt rechtzeitig vorher schriftlich anzuzeigen. Mir ist bekannt, dass bei schuldhafter Pflichtverletzung die Genehmigung meines Antrages widerrufen werden kann und darüber hinaus die Einleitung arbeitsrechtlicher Maßnahmen möglich ist. Drucken Löschen Datum / Unterschrift 1. Bearbeitungsvermerke Personalreferent z.Kts. Datum /Handzeichen 6. Bearbeitungsvermerke Personalbogen 2. Veränderungsanzeige f. Stellenplan 7. Personalkartei/PAISY 3. Antragsteller/Bescheid 8. Terminliste (PS 10) 4. Beschäftigungsstelle 9. 5. Bezügeanweisung Datum /Handzeichen Prognose von ........./......... auf........../.......... BSB / V 436-2 / Stand: 02/2015