Ringstr. 47 35410 Hungen Tel: 06402-50405 Fax: 06402-504051 Ralf Naujoks Facharzt für Allgemeinmedizin/Sportmedizin Von Feld zu Feld mit der TAB Taste Risikocheck Bitte jeweils ein x setzten 01. Herzinfarkt – Schlaganfall – Durchblutungsstörungen der Beine Ist bei Ihren Eltern oder Geschwistern eine dieser Krankheiten aufgetreten ja nein Wert 02. Bluthochdruck, Blutzuckerkrankheit, erhöhte Blutfette, Übergewicht Ist bei Ihren Eltern oder Geschwistern eine dieser Krankheiten aufgetreten ja nein Wert 03. Rauchen x hier Wert x hier Wert Ich bin Nichtraucher Ich rauche weniger als 20 Zigaretten pro Tag Ich rauche mehr als 20 Zigaretten pro Tag 04. Bewegen Sie sich regelmäßig (d.h. mind. 20 Min. am Stück) Ja, mindestens zweimal pro Woche Ja, mindestens einmal pro Woche Seltener als einmal pro Woche 05. Haben Sie erhöhtes Cholesterin? (über 200mg %/dl) ja nein Wert 06. Ist Ihr HDL ("gutes" Cholesterin) erniedrigt) ja nein Wert 07. Ist Ihr LDL ("böses" Cholesterin) erhöht? ja nein Wert 08. Ist Ihre Harnsäure erhöht? ja nein Wert 09. Haben Sie erhöhten Blutdruck? (über 140/80) ja nein Wert 10. Haben Sie erhöhten Blutzucker? ja nein Wert 11. Haben Sie beruflichen oder privaten dauerhaften Streß? ja nein Wert 12. Haben Sie bei körperlicher Belastung oder bei Stress gelegentlich ein unangenehmes Druckgefühl im linken Brustbereich eventuell mit Ausstrahlung in den linken Arm? ja nein Wert 13. Müssen Sie bei zügigem Gehen gelegentlich wegen Krämpfen, Schmerzen oder Schwächegefühl in den Waden oder in den Oberschenkeln stehen bleiben? (Durchblutungsstörungen der Beine) ja nein Wert Seite 1 von 2 Ringstr. 47 35410 Hungen Tel: 06402-50405 Fax: 06402-504051 Ralf Naujoks Facharzt für Allgemeinmedizin/Sportmedizin 14. Ist Ihr Homocysteinwert größer als 10,5? ja nein 15. Wieviel Stunden schlafen Sie Sie durchschnittlich pro Nacht? 4 Stunden 6 Stunden 8 Stunden x hier 16. Wann haben Sie Ihre Haupmahlzeit abends mittags Wert 17. Nehmen Sie Nahrungsergänzungsmittel? (Mineralien, Vitamine) ja nein Wert 18. Wie ist Ihr Bauchumfang? Frauen Männer Wert Wert < 85 cm > 95 cm Wert < 100 cm > 110 cm 19. Wie regelmäßig machen Sie beim Hausarzt einen Gesundheitscheck? jährlich alle 2 Jahre > 3 Jahre x hier Wert 20. Machen Sie einen kurzen Mittagsschlaf? x hier Wert nein, nie gelegentlich fast regelmäßig Ihr Gesamtergebnis - es dient lediglich zur Orientierung! Natürlich wird die Bewertung gemeinsam mit Ihnen und dem Arzt individuell vorgenommen! Erläuterung der Farbskala - Sie haben die richtige Balance - Es ist noch alles in Ordnung, weiter so - Grunsätzlich ist soweit alles ok, achten Sie bitte auf sich - Sie sollten etwas mehr auf sich achten und mit Ihrem Arzt sprechen - Sie muten sich zu viel zu, in Kürze Ihren Arzt aufsuchen - Es besteht dringender Handlungsbedarf. Bitte sofort Arzttermin vereinbaren Bitte tragen Sie hier Ihre privaten Kontaktdaten ein, vielen Dank. Vorname, Name, Anrede Straße, Haus-Nr. PLZ, Ort Telefon Festnetz Telefon mobil Emailadresse Dieser Fragebogen ist nur dem Arzt zugänglich und unterliegt der ärztlichen Schweigepflicht. Seite 2 von 2 0