Einverständniserklärung für das nichtkommerzielle, medienpädagogische Projekt: janz schöön anders – inklusiver Kurzfilmwettbewerb für Schülerinnen und Schüler in Berlin/Brandenburg 2016 Gefördert vom Fonds Soziokultur, Auerbachstiftung, Heidehof Stiftung, MABB, EWE Stiftung und Stiftung Pfefferwerk Bitte in Druckbuchstaben ausfüllen – Danke. Hiermit gebe ich meine Einwilligung, dass digitale Fotos / dass der Videofilm, auf dem mein Kind. Name: ____________________________ geb. am: ________ Schulklasse: _________ Anschrift: ______________________________________________________________ zu sehen ist, - auf den Internetseiten des Kurzfilmwettbewerbs janz-schöön-anders - auf DVD vervielfältigt - nichtgewerblich genutzt, insbesondere auf Kinder-/ Schülerfilmfestivals und Wettbewerben, Bürgerfernsehen (z.B. Alex TV) u.a. sowie in regionalen Kinos und für Schulungszwecken sowie von Medien, die über das Projekt berichten - Einspeicherung auf einem Videoserver im Rahmen der Internetpräsenz des ganzschön-anders-Wettbewerbs im YouTube-Kanal „Kurzfilmwettbewerb“. veröffentlicht und verbreitet werden kann. Mein Kind besucht die _____Klasse der ________________ Schule in der Stadt/ Gemeinde _______________________in Berlin/ Brandenburg. Dieses Einverständnis können wir jederzeit widerrufen. Der Widerruf berührt allerdings nicht den Vertrieb und/oder die Nutzung der bereits erstellten Vervielfältigungen. Datum: ________________ Unterschrift der / des Erziehungsberechtigten: __________________________________ Verein für inklusive Medienbildung e.V., Schwiebusser Str. 43, 10965 Berlin. Tel. 030.37308470 – [email protected]