50 Jahre Perinatalmedizin Überwachung und Management in neuem Licht Gyn Allround Mo. 16.2.10.00-10.45 KTM Schneider, Frauenklinik der TU München ‰ Perinatale Mortalität 60 50 40 30 20 10 US, CTG, MBU Doppler Perinat.erhebung SO2,STAN,STV Wechsel von Haus- zu Klinikgeburt 0 1910 1950 1970 1990 2010 Amtliche Müttersterblichkeit Deutschland* Jahr * Welsch H, Müttersterblichkeit in: Schneider H, Husslein P, Schneider KTM (Hrsg): Die Geburtshilfe Springer Verlag 2010 Gegenwart • Neubewertung der Überwachungsverfahren • Neue Strategien für Frühgeburts - Vermeidung • Aktuelles Management der Wachstumsrestriktion • Von invasiven zu nicht invasiven Verfahren • Vom Notfallmanagement zur Prävention Fetale Hypoxämie / Azidose ZNS-Dysfunktion Chemorezeptorenstimulation CTG-Dezelerationen Spätdezelerationen Motorik Hypotonie Fetale Atmung Fetale Bewegung FHF-Akzel. Blutflußumverteilung Doppler Blutflußabnahme Blutflußzunahme Nieren (Oligurie) Lunge Darm Gehirn Herz Nebenniere Fetale Zustandsdiagnostik Hypoxiebedingte Schädigung Fetale Asphyxie Irreversible Risikofaktoren: Frühgeburt, IUGR Schädigung CTG - Probleme: Zahlreiche Stör- und Einflussfaktoren Hohe Falschpositivrate 50-60% Einige Ursachen der hohen Falschpositivrate - fetale Schlafphasen - Einfluss Gestationsalter - Einfluss mat. Kreislauf - Einfluss Medik./Drogen Physiologische Grundlagen Fetale Verhaltenszustände (20-30`): >30% 60% Nach Nijhuis und Prechtl, Earl Hum Dev, 1982 10% Bewertung der Einzel-Parameter der FHF (modifiziert n. FIGO und RCOG) Parameter Grundfrequenz (SpM) Bandbreite (SpM) Dezelerationen Akzelerationen Normal 110-160 ≥5 keine1 vorhanden, sporadisch2 Suspekt 100-109 161-180 < 5 ≥ 40 Min > 25 frühe / variable Dez. einzelne verlängerte Dez. bis 3 Min vorhanden, periodisch (mit jeder Wehe) Pathologisch < 100 > 180 sinusoidal3 < 5 ≥ 90 Min atypische variable Dez. späte Dez. einzelne verlängerte Dez. > 3 Min fehlen > 40 Min. (Bedeutung noch unklar) DGGG Leitlinie 2014, Schneider KTM et al. Antepartuales CTG Intra-Observer-Variabilität Inter-Observer-Variabilität Falsch positive Befunde 41 % ( 9 - 83 %) 54 % (14 - 89 %) 55 % (44 - 92 %) 6 prospektiv randomisierte Studien (Hochrisikokollektiv) kein positiver Einfluss auf PM, CP, APGAR, pH Cardiotocography for antepartum fetal assessment (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 2015 Oxytocin-Belastungstest Studien (Medline 1972 - 2010) Insgesamt OBT bei Terminüberschreitung Prospektiv-randomisiert 195 Studien 16 Studien 8 Studien OBT bei Terminüberschreitung - Vorwarnzeit / pH < 7.20 Fetale Zustandsverschlechterung RI A. umb. AFI Plazentagrading RI A. cerebri media SST NST OBT CTG KBW 10 9 8 7 6 5 4 3 Tage bis Geburt 2 1 0 OBT bei Terminüberschreitung Geburtsbefunde (TU München 1992-1996) Matched Pairs (SSW) Gruppe 1 (N=105 mit OBT) Gruppe 2 (N=105 ohne OBT) PG-Einleitung 60% p < 0.0001 22% Operative Entbindung wg. dr. Asphyxie 29% p < 0.05 16% Nabelschnur-pH < 7,20 23% p < 0.005 8% 1-min-Apgar < 7 21% p < 0,005 11% Der Wehenbelastungstest - Diagnostische Treffsicherheit: Morbidität (n=30 Studien) • Falsch positive Befunde > 50%: 63% aller Studien • Falsch negative Befunde < 10%: 27% aller Studien „Unphysiologischer Test mit eingeschränkter diagnostischer Treffsicherheit” Thacker u. Berkelman, Obstet Gynecol Surv (1986) „ likely to be ineffective or harmful “ Enkin, Keirse, Renfrew, Neilson: Guide to effective Care in Pregnancyand Childbirth, 2nd ed (1996), Cochrane Pregnancy & Childbirth Database 2014 Vibroakustische Stimulation Reaktionsmuster unauffällig pathologisch Vibroakustische Stimulation vs. konv. CTG CRT-Metaanalyse in Risikokollektiven n = 4838, 9 Studien Nicht reaktives CTG Dauer bis CTG reaktiv Mittl. CTG-Registrierzeit Fetal Distress < 7 Tage Fehlende Kindsbewegungen Perinat. Todesfälle 0.1 0. 2 1. 0 5. 0 10.0 Odds Ratio (95% CI) The Cochrane Library 2015 Vibroakustische Stimulation - ACOG-Empfehlungen - Antepartuale Abklärung nicht reaktiver CTG`s vibroakustische Stimulation ACOG practice bulletin, no 9 (2000): antepartum fetal surveillance. Int J Gynecol Obstet 68 (2000) 175-186 Intrapartuale Abklärung nicht reaktiver bzw. eingeengter FHFMuster vibroakustische Stimulation oder Skalpstimulation ACOG Practice Bulletin, no 116 (2010) Management of Intrapartum Fetal Heart Rate Tracings, Obstet Gynecol 116: 1232-1240 Computerisierte CTG-Analyse Dawes-Redman-Kriterien Oxford Instruments (Sonicaid Team S 8002) • • • • • • • • • Signalverlust Fetale Bewegungen Basale Herzfrequenz Akzelerationen Dezelerationen Hohe Episoden Niedrige Episoden Gesamtvariation Kurzzeitvariation (< 20%) (> 12/h, maternale Perzeption) (> 115 bpm, < 160 bpm) (> 8/h) (< 20 verlorene Schläge) (> 4 von 5 konsek. Minuten > 32 ms) (< 15 min/h < 30 ms) (> 30 ms) ( t der Pulsintervalle/min > 6 ms) Pat.: S.C., 30+2 SSW, unauffälliger Schwangerschaftsverlauf Computerisierte CTG-Analyse N=24 IUGR vor elektiver Sectio caesarea Gagnon et al. (Am J Obstet Gynecol 1996) Tag 1 Plazenta-Embolisation (Schaf) Azidosevorhersage (pH < 7.20 45.8%, pH < 7.10 25%, pH < 7.00 12.5%) Tag 10 der Embolisation Bester Prädiktor: Kurzzeitvariabilität < 4.5 ms pH 7.205 pH 7.084 pH 6.974 Sensitivität Spezifität PVW NVW Anceschi et al. (Int J Gynaecol Obstet 2004) 100% 70% 33% 100% Computerisierte CTG-Analyse Treffsicherheit: Operative Entbindung wegen dr. Asphyxie D-R-Krit. Doppler PVW 13% 50% NVW 90% 91% Letzte Untersuchung vor Geburt (< 10 d) N = 150 Unters. bei Risikoschwangeren PVW: Positiver Vorhersagewert NVW: Negativer Vorhersagewert Computerisierte CTG-Analyse - Vorwarnzeit: erstes pathologisches Testergebnis Fetale Zustandsverschlechterung Doppler (RI A. umbilicalis) Fetales Bewegungsprofil Dawes-Redman-Kriterien Fischer-Score 18 16 14 12 10 8 Tage bis Geburt 6 4 2 0 Kineto – Cardiotokogramm (K-CTG) - Algorhythmus Kindsbewegungen durch US verifiziert Fetale Körperbewegungen Fetale Armbewegungen Fetale Beinbewegungen Fetale Atembewegungen Fetale Kopfbewegungen Fetales Kindsbewegungsprofil K-CTG 32+5 SSW K-CTG 37+6 SSW Das K-CTG hilft bei Zuordung der Baseline Fetales Bewegungsprofil Kindsbewegungen nach Wehensturm Doppler CRT Art. umb. in high risk Kollektiven (IUGR, SIH; 11 Studien n ≈ 7000) Odds ratio 95% Conf. Intervall PNM 0.71 0.50 - 1.01 Geburtseinleitung 0.83 0.74 - 0.93 Fetal distress 0.81 0.59 - 1.13 Sectioentbindung 0.94 0.82 - 1.06 Neilson JP, Alfirevic Z. Doppler ultrasound for fetal assesmewnt in high risk pregnancies (Cochrane Review). In: The Cochrane Library 4 2012 PNM (odds ratio) bei pos., absent und reverse flow in der A. umb.* SSW 26 27 28 29 30 31 32 33 PED ø 224 148 97 64 42 28 18 AED 1364 896 593 388 258 168 112 72 RED 3995 2374 1563 1933 633 449 296 195 Karsdorp et al. Lancet 1994;344:1664-68 Zeitsequenz der Testpathologie vor der Dekompensation - 21 Tage path. art. Doppler red. Kindsbewegungsdauer red. Fruchtwassermenge - 14 Tage Brain sparing Effekt - 7 Tage path. CTG, zero flow red. KBW-Zahl - 3 Tage n= 52 CTG IUGR hat Fetennur < 5.einen Perzentile Das Vorwarneffekt Gnirs, Schneider 1996 red. Tonus von 1-3 Tagen !! Porto 1987, Vintzileos 1987, Pardi 1993 , Klinische Wertigkeit CTG Zusatztests (antepartual) • Dopplersonographie senkt Mortalität und Morbidität um ca. 30% (EL Ia) •Reduktion der Falschpositivrate um ca. 50% durch: K-CTG, VAS, Beachtung fetaler Verhaltenszustände (EL IIa) • NST und OBT ohne outcome Verbesserung (EL Ia/ IIa) Prosp. rand. Studien und The Cochrane Library CRT zur klinischen Wertigkeit des CTG sub partu (Auskultation vs. EFM)* 13 kontrollierte, randomisierte Studien seit 1976 (n>55.000) keine Verbesserung in: Apgar Score Geburts-pH Mortalität Neurologische Entwicklung ? Aber: nach neuer Reevaluation (Vintzileos): Signifikante Reduktion der Neugeborenenkrämpfe, der Mortalität und der Cerebralparese (-50%) aber 2.5 x höhere operative Intervention * Cochrane Perinatal Database 2011 Zusatzuntersuchungen • Bestevaluiert: Fetale Skalpblutanalyse (FSBA) • Eventuelle Alternativen / additive Verfahren mit FSBAEinsparpotential: – STAN – VAS – Doppler – Pulsoximetrie Gegenwart • Neubewertung der Überwachungsverfahren • Neue Strategien für Frühgeburts - Vermeidung • Aktuelles Management der Wachstumsrestriktion • Von invasiven zu nicht invasiven Verfahren • Vom Notfallmanagement zur Prävention Inzidenz FG < 1500 g % (BAQ Daten 1993-2005) ~ 1% verursacht ~ 50 % der PNM Jahr Frühgeburten < 1000 g: Morbidität 24 SSW (n=18) 25 SSW (n=30) 26 SSW (n=38) (12) 67% (22) 73% (34) 89% Cerebralparese (2) 21% (6) 20% (4) 11% Gestörte kognitive Entwicklung (7) 39% (9) 30% (4) 11% Kognitive Auffälligk. (6) 33% (7) 23% (7) 18% Normal * Piecuch RE et al., Obstet Gynecol 90 (1997) Verein der Sieben-Monats-Kinder 1928 Berlin Frühgeburtenraterate und Mutteralter* % FGtot Jahre * Daten der PAG 1995-1997, n= 1.7 Millionen, Voigt, Schneider 2001, Geburtsgewicht ≤ 2499 g Prävention Gebäralter > 35 Jahre * % * Daten der PAG 1981-2005 Prädiktion der Frühgeburtlichkeit The Vaginal Infection and Prematurity Study Group Design: 23 - 26 SSW: Ergebnis: Kohortenstudie (n = 10.397), 7 Zentren Screening auf bakt. Vaginose: pH / Grampräp. 16% Inzidenz (korr. mit anamn. FG, Sozialstatus) FG-Risiko: Odds Ratio CI (95%) Anamnest. FG 6.2 4.6 - 8.4 Abort / Fehlgeburt 1.7 1.3 - 2.2 Rauchen 1.4 1.1 - 1.7 Bakt. Vaginose 1.4 1.1 - 1.8 Bakteroides, Mykoplasmen 2.1 1.5 - 3.0 Hillier et al. (1995) N Engl J Med 333:1737-42 Epidemiologie der Frühgeburten der BRD* Raucherinnen mit unterschiedlichem Zigarettenkonsum % 7,1% * Daten der PAG 1995-1997, n= 220.000 vs. 960.000 Kontrollen , Voigt, 2000 Prävention bei Frühgeburtlichkeit - Nikotinverzicht bei Raucherinnen - Nikotinverzicht vs. Weiterrauchen (30 Studien) Outcome - Vergleich Odds Ratio (95% CI) Geburtsgewicht < 2500 g Totgeburten Neonatale Mortalität Frühgeburt < 37 SSW .1 Chochrane Database 2013 .2 1 5 10 Gegenwart • Neubewertung der Überwachungsverfahren • Neue Strategien für Vermeidung der Frühgeburt • Aktuelles Management der Wachstumsrestriktion • Von invasiven zu nicht invasiven Verfahren • Vom Notfallmanagement zur Prävention Intrauterine Retardierung (IUGR) Kurzzeitmorbidität Langzeitmorbidität Hypoxie / Azidose KHK* Wachstumsdefizit . (20%) Polyglobulie Art. Hypertonie Sprachentwicklung (30%) Diabetes m. II Neurol. Defizite (40%) Metabol.Syndrom Hypoglykämie Letalität 4 - 8 fach *Barker DJ. The long-term outcome of retarded fetal growth. Clin Obstet Gynecol 1997; 40:853-63 Behandlungsansätze bei IUGR* „Side effects“ Methode Wirkprinzip Hämodilution Mikrozirkulation Niedrige HWZ, Lungenödem, RES 1 TNS / PDA Sympathikolyse Kurzfristig, RR NO Perfusion RR Glukose Substratangebot O2-Verbrauch , Lactat Aminosäuren Substratangebot Harnstoff , NH3 , pO2 ,pH Proteine Substratangebot FG und PNM O2 Oxygenierung VO2 nach Absetzen, Blutumvert. IVH? 7 2 3 , pH 4 5 6 1 Klein et al. 1991 5 Lawrence et al. 1982, Karsdorp et al. 1982, Philipps et al. 1984 2 Kubista et al. 1989, Schneider et al. 1992 6 Benny et al. 1978, Metcoff et al. 1981, Carlton et al. 1984 3 Campbell et al. 2000 7 Bekedam et al. 199, Arduini et al. 1992 4 Rush et al. 1989 Follow up nach 2 Jahren EUROGRIT Studie* Entbindung sofort (n=290) Mortalität 12% (9,1%) aufgeschoben (n=283) 11% (8,3%) normale Entwicklung 81% 84% schwere Behinderung 7% 4% Cerebralparese 5% 1% Griffith´s DQ < 70 5% 4% * Lancet 2004;364:513-20. The GRIT Study group Doppler-flow Muster bei Hypoxie* Fetale Gefäße A.c.m. (distal) A.c.m. (proximal) Ac.ant. A.c. post. Carotis int. Carotis int. comm. Aorta A.umb. A.renalis A.iliaca ext. A. femoralis Pulmonal valve Aortic valve Mitral valve Tricuspidal valve Vena cava inf. Ductus venosus Vena umb. silent state early redistrib. late redistrib. Decompens. (ADF) (RDF) (ADF) (RDF) (RDF) (Puls.) Zeitsequenz pathol. Dopplerbefunde bei IUGR* Studiendesign: prospektiv Kollektiv: 26 IUGR < 5. Perz. < 32 SSW Doppler: Art. umb. Art. cer. media, Ductus ven. CTG: Comput. System (Dawes Redman Kriterien) Entbindung: STV < 2.2 > 120 Min Frühe Veränderungen Späte Veränderungen (4-5 Tage) (15-16 Tage) Art. umb. RI (100%) Ductus ven. RF 40% Art. c.m. RI (90%) UA RF 38% Ductus ven. RI 18% 10% PNM Ferrazzi et al. Ultrasound Obstet Gynecol 19:140-46;2002 58% PNM Follow up in Abhängigkeit der Flußmusterpathologie (Art. umb., ACM) Zum Einsatz des venösen Dopplers liegen bislang keine Langzeitergebnisse vor !! Autor Jahr Kutschera et al. 2002 n Muster Nachbeob. Ergebnisse 16/14 ARED/ACM 3-6 Jahre identisch schlechtes outcome Wienerroither et al. 2001 23 /38 ARED 7 Jahre Sign. Schlechtere intellekt. u. neuromot. Entwicklung gg.über Kontrollgruppe Skrablin et al. 2000 114 path. DS 3 Jahre 16% neurol. Dysfunktion Montenegro et al. 1998 88 ARED 5 Jahre 14% neur. Handicap Scherjon et al. 1996 105 ACM, UA 6 Mon beschleunigte Myelinisierung Valcomonico et al. 1994 ARED 18 Mon. 12% bei zero-, 35% bei reverse flow neurol. Handicap 20/40 TRUFFLE Studie T R U F F L E - Study Kollektiv Kompromittierte IUGR – Feten 26-32 SSW Prüfparameter STV (CTG) + frühe / späte Ductus venosus Muster Hauptzielkriterium neurologisches Outcome (Bailey-Score) (2 Jahre ) Teilnehmer > 20 Europäische Zentren Studiendesign Randomisierte Interventionsstudie Vorgehen bei IUGR (TUM) Stationäre Aufnahme Erweiterte Diagnostik IntensivÜberwachung Karyotyp ? 2-3x K-CTG / STV (Oxford) Infektion ? 1xtägl. Doppler art. + venös Fehlbildung ? 1x wö. US (AFI; Biometrie) Lungenreifung 2x12 mg Celestan (ab 24.SSW) Sympt. Maßnahmen Bettruhe? Nikotinverzicht Keine Fenoterol Tokolyse ! Echokardiogr. Entbindung insbes. Bei > 28. SSW RED - flow Entbindung bei: • Kurzzeitvariation<3.0msec < 28. SSW • persist. Spätdez. • pathol. venösem flow bzw. Truffle - Studie • path. CPR (cerbr.plaz. Ratio Gegenwart • Neubewertung der Überwachungsverfahren • Neue Strategien für Vermeidung der Frühgeburt • Aktuelles Management der Wachstumsrestriktion • Von invasiven zu nicht invasiven Verfahren • Vom Notfallmanagement zur Prävention Pajkrt, Amsterdam Entdeckungsrate Trisomie 21 % Screening positiv Rate 5% Nicolaides 1999, Cuckle11/2001, Wald 2000 Diagnostik fetaler Zellen aus mütterl. Blut • Pränatest • Fetale BG-Bestimmung (Rh – Inkompatibilität) Gegenwart • Neubewertung der Überwachungsverfahren • Neue Strategien für Vermeidung der Frühgeburt • Aktuelles Management der Wachstumsrestriktion • Von invasiven zu nicht invasiven Verfahren • Vom Notfallmanagement zur Prävention Prädiktion der Präeklampsie im 1. Trimenon DR Mütterliche Faktoren + A. uterina Mütterliche Faktoren + Falsch pos. Rate 5% Poon, Nicolaides 2009 N= 7797 Prävention mit mit low-dose ASS im Risikokollektiv Low Dose ASS (100 mg / die) Risiko-Reduktion - Beginn spätestens 16.SSW Pat. alle mittleres bis hohes Risiko für PE PE um 53% Schwere PE um 91% FG um 78% IUGR um 56% N=11400, Risiko Schwangere (27 Studien) Buipold Obstst Gynecol 2010 N: 36500 51 trials Cochrane database Syst Rev 2011 Neue Überwachungsparameter: AAC versus STV Diskriminierung IUGR vs. Kontrollgruppe Neue Überwachungsparameter: AAC versus STV ROC-Kurven für STV und AAC mit Einzeichnung der optimalen cut-off Werte Die AUC für AAC beträgt 97,3 %, für STV 84,5 % für Prädiktion Dekompensation IUGR CTG: Experten & Computerbefundung • Prof. Dr. Ch. Brezinka, Innsbruck • Prof. Dr. E. Köpcke, Rostock • Prof. Dr. M. Butterwegge, Osnabrück • Prof. Dr. W. Rath, RWTH Aachen • Prof. Dr. J. W. Dudenhausen, Berlin • Prof. Dr. A. Feige, Nürnberg • Prof. Dr. K. Friese, Rostock • PD Dr. K. Hecher, Hamburg • Prof. Dr. J. Heinrich, Stralsund • Prof. Dr. V. M. Römer, Detmold • Prof. Dr. E. Saling, Berlin • Prof. Dr. Drs. h.c. W. Schmidt, Homburg/Saar • Prof. Dr. KTM Schneider, München • Prof. Dr. Huch, Zürich • Prof. Dr. Staudach, Salzburg • Prof. Dr. A. Jensen, Bochum • Prof. Dr. K. Vetter, Berlin Zukunft • Vom gefühlten zum berechneten Risiko • Von der Diagnostik zur intrauterinen Therapie • Noch frühzeitigere Erkennung von Risiken (PID, Ersttrimesterscreening) • Vermeidung invasiver Eingriffe (z.B. Pränatest) • Neue Überwachungsparameter (STV, AAC) • Computerisierte Überwachung und Interpretation
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