Beitrittserklärung zum ACV Automobil

Beitrittserklärung zum
ACV Automobil-Club Verkehr
Ich erkläre meinen Beitritt zum ACV Automobil-Club Verkehr und erkenne dessen Satzung sowie die Beitragsordnung an.
Eintrittsdatum:
MITGLIEDSCHAFTEN
Mitgliedschaft zum Regelbeitrag 59,76 € / Jahr
Partnermitgliedschaft 21,00 € / Jahr
ACV Wohnmobil plus 99,00 € / Jahr
Mitgliedschaft für „Junge Leute“ 35,40 € / Jahr Single-Mitgliedschaft 48,00 € / Jahr
ACV Junior-Club beitragsfrei
DATEN
w
m
Vorname / NachnameGeburtsdatumGeschlechtFamilienstandNationalität *
Straße / Hausnummer PLZ / Wohnort Beruf / Tätigkeit *
Telefon E-Mail-Adresse
E-Mail-ClubmagazinAnzahl der
Newsletterals E-PaperFahrzeuge
Zusatzangaben bei ACV Wohnmobil plus:
Die zulässige Gesamtmasse von 7,5 t und
die maximalen Maße von 2,55 m Breite,
10,00 m Länge und 3,20 m Höhe dürfen nicht
Halter Wohnmobil Gewicht Wohnmobil Kfz-Kennzeichen
überschritten werden.
Zugeordnete Mitgliedschaft bei Partnermitgliedschaft oder ACV Junior-Club besteht bzw. ist beantragt für:
Vorname / Nachname Mitgliedsnummer
Meine Kinder, die mit mir in häuslicher Gemeinschaft leben, möchten kostenlos Mitglied im ACV Junior-Club werden:
w
m
Vorname / Nachname Geburtsdatum Geschlecht
w
m
Vorname / Nachname Geburtsdatum Geschlecht
*freiwillige Angaben
Gemäß Bundesdatenschutzgesetz (BDSG) nehme ich zur Kenntnis, dass die im Zusammenhang mit der beantragten ACV-Mitgliedschaft bestehenden Daten vom ACV gespeichert
werden. Ohne Einfluss auf die Mitgliedschaft und jederzeit widerrufbar willige ich ein, dass der ACV an die DEVK und den/die Vermittler meine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten weitergeben und dieser/diese die Daten für die Beratung und Betreuung verarbeiten und nutzen dürfen. Ich bin ferner damit einverstanden, dass die Deutsche Post AG eine ihr
bekannt werdende Neuanschrift an die ACV Verlags- und Wirtschaftsdienst GmbH zwecks Anschriftenänderung weitergibt.
Im Falle der Beendigung der Mitgliedschaft ist der ACV berechtigt, diese Informationen an die DEVK-Versicherungsgruppe weiterzuleiten.
Ich willige ferner ohne Einfluss auf den Beitritt und jederzeit widerrufbar ein, dass die DEVK Service GmbH sowie die Unternehmen der DEVK-Unternehmensgruppe und deren angestellte
und selbstständige Versicherungsvermittler diese Daten zu Werbezwecken für DEVK-Produkte und sonstige Finanzdienstleistungen nutzen und gemäß der geltenden Datenschutzbestimmung speichern dürfen. Der Widerruf ist an den ACV oder an die DEVK Service GmbH zu richten.
Datum Unterschrift Unterschrift des gesetzlichen Vertreters
SEPA-LASTSCHRIFTMANDAT
Der ACV Automobil-Club Verkehr, Theodor-Heuss-Ring 19–21, 50668 Köln (Gläubiger-Identifikationsnummer: DE12ZZZ00000239149) wird ermächtigt, Zahlungen von dem unten genannten Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich wird das nachfolgend genannte Kreditinstitut angewiesen, die vom Zahlungsempfänger auf das Konto gezogenen Lastschriften
einzulösen. Hinweis: Innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, kann die Erstattung des belasteten Betrages verlangt werden. Es gelten dabei die mit dem eigenen
Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Die Mandatsreferenznummer entspricht der Mitgliedsnummer und wird separat mitgeteilt.
IBANBICName Kreditinstitut
DatumUnterschrift
ACV Automobil-Club Verkehr
Theodor-Heuss-Ring 19–21 · 50668 Köln
T: 02 21.91 26 91-0 · F: 02 21.91 26 91-26 · [email protected] · www.acv.de
Interner Vermerk
Stand: 01/ 2016

Download Report