Formen der Ernährungstherapie Enterale Enterale Ernährung Ernährung oral oral Parenterale Parenterale Ernährung Ernährung über über Sonde Sonde zentralvenös periphervenös gastral jejunal Kombination Kombination enteral/parenteral enteral/parenteral 3/04 Enterale Ernährung 1.1. Enterale Ernährung Kontraindikationen Absolut: • Akut-Phase einer Erkrankung, unmittelbar nach Operation und Trauma • Schockgeschehen jeder Genese • akutes Abdomen • akute obere gastrointestinale Blutung • mechanischer Ileus • schwere Azidosen oder Hypoxien • ethische Aspekte Relativ: • • • • • • unbeherrschbares Erbrechen schwere Diarrhöen entero-kutane Fistel mit hoher Sekretion akute Pankreatitis (außer bei jejunaler Sondenlage) paralytischer Ileus (minimal Enterale Ernährung möglich) hohe Refluxrate (minimal Enterale Ernährung möglich) modifiziert nach AKE 2001 3/04 Enterale Ernährung 1.2.3. Enterale Ernährung Physiologische Abläufe Ausnutzung der physiologischen Verdauung und Resorption • Nährstoffe gelangen direkt zur Leber • normale Regulation der Nährstoffverwertung Stimulation gastrointestinaler Hormone • Regulation des Stoffwechsels Nährstoffversorgung der Darmschleimhaut • Schutz vor Zottenatrophie • Erhaltung der Darmbarriere • physiologische Ulcusprophylaxe 3/04 Enterale Ernährung 1.2.4. ‹ Abpufferung der Magensäure Enterale Ernährung = normaler Ernährung Inhaltsstoffe = Extrakte hochwertiger Nahrungsmittel Protein (z.T.als Hydrolysat) Milcheiweiß, Sojaeiweiß selten aus Erbsen, Weizen, Fleisch Fett pflanzliche Öle, Fischöl, MCT-Fette (Kokosnuss) Kohlenhydrate Maltodextrin, pflanzliche Stärke, Saccharose, selten Fruktose Ballaststoffe Inulin, Haferfasern, resistente Stärke, Sojapolysaccharide Vitamine, Mineralstoffe, Spurenelemente, Wasser 3/04 Trink- / Sondennahrung 3.1.3. Nährstoffbedarf Eiweiß (g/kgKG) Energie ≈ 4 kcal/g EW Kohlenhydrate (g/kgKG) Energie ≈ 4 kcal/g KH Fett (g/kgKG) Energie ≈ 9 kcal/g Fett Wasser in ml/kgKG niedrig mittel hoch 0,6 0,8 1,0 - 1,5 3 4 6 0,7 1 bis 2 30 35 40 plus Mineralstoffe, Vitamine, Spurenelemente Quelle: DACH 2000 3/04 Nährstoffe 10.1. Energiebedarf Schätzformeln > zur orientierenden Berechnung des Gesamtenergiebedarfs im klinischen Alltag 3/04 15 - 20 kcal/kgKG/Tag Intensiv-Patient 22 - 28 kcal/kgKG/Tag Immobilität, Bettlägerigkeit 30 - 35 kcal/kgKG/Tag normale körperliche Aktivität, neurologische Patienten ~ 37 kcal/kgKG/Tag mittelschwere körperliche Arbeit ~ 40 kcal/kgKG/Tag körperliche Schwerstarbeit, konsumierende Erkrankungen Methodik 1.4. Diätprinzip hochmolekular niedermolekular > nährstoffdefiniert (NDD) > chemisch definiert (CDD) in ursprünglicher Form Nährstoffe abgebaut (Peptide; MCT-Fette) langes Darmsegment Resorption erfolgt über kurzes intaktes Segment mit oder ohne Ballaststoffe immer ohne weitgehend normal Stuhlmenge und -frequenz reduziert für Patienten mit weitgehend intakter Verdauungs- und Resorptionsleistung 3/04 Trink- / Sondennahrung 3.1.2. für Patienten mit stark eingeschränkter Verdauungsund Resorptionsleistung Vorteile industrieller Fertigung Sichere Enterale Ernährungstherapie: einfache und schnelle Handhabung Bilanzierung aller Nährstoffe Nährstoff- und Wassergehalt konstant hoch- und niedermolekulares Diätprinzip gute Sondengängigkeit (auch bei dünnem Lumen) Osmolarität im physiologischen Bereich laktosearm, -frei glutenfrei, cholesterinfrei, purinfrei deutlich reduziertes Kontaminationsrisiko während Anwendung selbst hergestellte Sondennahrung nach DGEM 1999 obsolet! 3/04 Trink- / Sondennahrung 3.1.4. Überleitsysteme Applikationsmöglichkeiten Spritze ☺ Schwerkraft ☺☺ Ernährungspumpe 3/04 Applikation 9 Grundlagen Perkutane Sonden Kontraindikationen absolut fehlende Diaphanoskopie/ positiver Nadelaspirationstest schwerwiegende Gerinnungsstörung schwere generelle Wundheilungsstörungen Sepsis Peritonitis akutes Abdomen akute Pankreatitis Ileus Ulcus Tumorinfiltration 3/04 Enterale Ernährung 6.1.6 relativ Immunsuppression Aszites Peritonealkarzinose Peritonealdialyse Gastrektomie Shunt Grundlagen perkutane Sonden Vorgehen nach endoskopischer Erstanlage perkutane Sonde für ca. 24 Std. unter leichtem Zug halten nach 24 Std. mobilisieren der inneren Halteplatte (3 - 5 cm in den Magen schieben und wieder leicht anziehen) Abstand zwischen äußerer Halteplatte und Bauchdecke ~ 0,5 - 1 cm tgl. steriler Verbandwechsel ca. 7 - 10 Tage nach Neuanlage; nach abgeschlossener Wundheilung 2 - 3 x wöchentlich Beginn der Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr ca. 6 Std. nach Anlage individuellen Ernährungsplan anfertigen Patienten-/Angehörigen-Schulung 3/04 Enterale Ernährung 6.1.8 PEG Anlage - Freka® PEG gastraI I mit der Fadendurchzugsmethode 1 4 Auswahl der Punktionsstelle mittels Diapha-noskopie 2 Aufsetzen der Einführhilfe 5 Legen des Führungsfadens Lokalanästhesie 3 6 Punktion des Magens 3/04 Enterale Ernährung 6.2.4.1 Befestigung der Sonde PEG Anlage - Freka® PEG gastraI II 7 9 Befestigen des LuerLockAnsatzes Platzieren der Sonde 8 10 Fixieren der äußeren Halteplatte 3/04 Enterale Ernährung 6.2.4.2 Entfernung der Drehhilfe Verband Dokumentation Verbandset Indikationen Verbandset für die Gastrostomie nach Hermann 1 – 7 Tag nach PEG-Anlage täglicher Verbandwechsel Erlanger Verbandset 2 – 3 x pro Woche bei reizlosen Wundverhältnissen Freka Verband SBK/PEG 2 – 3 x pro Woche bei reizlosen Wundverhältnissen 3/04 Verbandssets 1.1.1 Pflege Verbandwechsel bei PEG I 1 • Bereitstellen des Materials für den Verbandwechsel. 2 • Hände waschen und mit Freka®-Sept desinfizieren (ggf. Handschuhe anziehen). Verbandswechsel unter aseptischen Bedingungen ggf. Verwendung unsteriler oder bei Bedarf auch steriler Handschuhe ! 3/04 Verbandswechsel PEG 1.2.1 Pflege Verbandwechsel bei PEG II 3 • Alten Verband entfernen. 4 • Die Fixierung an der Halteplatte öffnen und Sonde aus der Führung lösen. • Halteplatte soweit zurückziehen, dass der Wundbereich sorgfältig gereinigt werden kann. 3/04 Verbandswechsel PEG 1.2.2 Pflege Verbandwechsel bei PEG III 5 • Einstichstelle, Sonde und Halteplatte mit Freka®-Derm einsprühen und einwirken lassen. • Händedesinfektion, ggf. Handschuhe wechseln. 3/04 Verbandswechsel PEG 1.2.3 6 • Haut und Einstichstelle mit sterilen Kompressen von innen nach außen reinigen. • Halteplatte und Sonde reinigen, Pflasterreste entfernen. Pflege Verbandwechsel bei PEG IV 7 8 • Einstichstelle mit Freka®-Derm einsprühen, einwirken und gut abtrocknen lassen. • Sterile Schlitzkompresse zwischen Haut und Halteplatte um die Sonde legen. • Sonde im Einstichkanal 3 bis 5 cm vor- und zurückschieben • Sonde mit 5 – 10 mm Abstand zur Bauchdecke in der Halteplatte fixieren. • leicht bis zu spürbarem Widerstand anziehen 3/04 Verbandswechsel PEG 1.2.4 Bei zu starkem Zug Gefahr von Drucknekrosen. Pflege Verbandwechsel bei PEG V 9 • Halteplatte mit Mullkompresse abdecken. 10 • Fixieren mit grossem Strechpflaster. 11 • Sonde mit Schlaufe auf dem Verband befestigen. Bei Entzündungszeichen umgehend Arzt benachrichtigen! Duschen und Baden ohne Verband bei reizlosen Wundverhältnissen ca. 2 Wochen nach Neuanlage! 3/04 Verbandswechsel PEG 1.2.5 Perkutane und transnasale Sonden Sondenokklusion Ursachen: • • • • unzureichendes Spülen der Sonde ausgefällte Sondenkost falsche Medikamentenapplikation Abgeknickte Sonde / verknotetes Sondenende Prophylaxe: • regelmäßiges Spülen gemäß Pflegestandard • Sonde bei Verbandwechsel nicht abknicken Therapie: • • • • vorsichtiges Freispülen mit kohlensäurehaltigem Wasser (20 ml-Spritze) Versuch des Auflösens z.B. mit Coca-Cola keine mechanischen Reinigungsversuche ggf. endoskopischer Sondenwechsel (größerer Sondendurchmesser ?) Freispülen nur mit geringem Druck (10 ml Spritze!); keine mechanischen Reinigungsversuche mit Hilfsmitteln! 3/04 KM EE 7.9.2. Perkutane Sonden Sondendefekte Ursache Prophylaxe • Schädigung des Materials durch • Flüssigkeiten verdünnen • Kontaktzeiten gering halten • Sonde mit H2O spülen, spülen, spülen ! Einbringen ungeeigneter Flüssigkeiten (z. B. hochprozentiger Alkohol) • Kontakt mit Polyvidon-Jod-haltigen oder stark basischen Pflegemitteln • Ritsch-Ratsch-Klemme zu oft an gleicher Stelle betätigt • Mechanische Manipulationen oder Versuch des Freispülens einer okkludierten Sonde mit zu hohem Druck Therapie • • 3/04 KM EE 7.9.4. • keine Verwendung entsprechender Pflegemittel • Positionswechsel der Ritsch-RatschKlemme; wenn möglich offen lassen • Therapie der Sondenokklusion gemäß Pflegestandard Austausch der Ansätze mit Reparaturset Wechsel der Sonde
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