PEG, Button, Gastrotube – welche Versorgung für welchen Patienten? Dr. C. Theis, Oberärztin Kinderchirurgie Geschichte der Gastrostomie • 1837 erstmalig vom norwegischen Chirurgen Egberg beschrieben • 1849 und 1858 erste Gastrostomien beim Menschen (Sedillot : „gastrostomie fistuleuse“) • 1875 erste erfolgreiche Gastrostomieanlage Geschichte der Gastrostomie • 1891 erstes operativ angelegtes Gastrostoma (Friedrich O. Witzel) Gastrostomie mit zwischengeschalteter Magenschleimhaut Zeichnung von M. Gauderer Geschichte der Gastrostomie • 1894 Magenfistel nach Stamm Gastrostomie ohne zwischengeschaltete Magenschleimhaut (n. Stamm). Zeichnung von M. Gauderer. Geschichte der Gastrostomie • 1960 • 1967 • 1977-80 „Astronautenkost“ erster experimenteller Ansatz zur PEG (Edlich) Gauderer und Ponsky entwickeln die Fadendurchzugsmethode Geschichte der Gastrostomie • 1984 Einführung der Fadendurchzugsmethode in Deutschland (Keymling) • 1984 erstes Direktpunktionsverfahren (Russel und Hashiba) • 1990 laparoskopisch assistierte PEG-Anlage (Mansenberger) • 1999 Direktpunktion in Kombination mit endoskopisch kontrollierter Gastropexie (Dorrmann) Perkutane Gastrostomie - Indikationen • Langfristige Ernährung über Sonde (>3 Wochen) • Mangelernährung (quantitativ und qualitativ) mit Gedeihstörung • Neurologische Erkrankungen (Schluckstörung) • Erkrankungen von Mund / Pharynx / Ösophagus • Erkrankungen, bei denen eine Deckung des Bedarfs durch orale Nahrungszufuhr nicht gewährleistet ist (zystische Fibrose, chron. Niereninsuffizienz, Stoffwechselerkrankungen) Vorteile gegenüber transnasaler Sonde • • • • Bei nasaler Sondenlage Dekubitus-Gefahr Kosmetisch unauffällig Einfache Pflege Orale Nahrungsaufnahme oder ggf. Medikamentenapplikation ist weiterhin möglich Perkutane Gastrostomie - Sonden Klassische PEG-Sonde Austauschsonden Gastrotube Button Klassische PEG (Perkutane Endoskopische Gastrostomie) PEG-Anlage - Vorbereitung PEG - Fadendurchzugsmethode PEG - Fadendurchzugsmethode PEG - Fadendurchzugsmethode Endoskopische Lagekontrolle der inneren Halteplatte PEG-Anlage mit intestinaler Sonde (jejunal tube through PEG = JET-PEG) Indikationen JET - PEG • • • • Magenausgangstenose Stark eingeschränkte Magenmotilität Gastroduodenale Motilitätsstörungen Gastroösophagealer Reflux mit Aspirationsgefahr Grundsätzlich kontinuierliche Nahrungszufuhr PEG-Anlage mit intestinaler Sonde PEG-Anlage mit intestinaler Sonde Radiologische Lagekontrolle Kontraindikationen für die klassische PEG-Anlage Absolute Kontraindikation • • • • • • Schwere Gerinnungsstörung Peritonealkarzinose Peritonitis Psychosen Ileus / Akutes Abdomen Schwere generelle Wundheilungsstörung • Höhergradige Ösophagusvarizen Relative Kontraindikation • Aszites (Peritonealdialyse, VPShunt) • Adipositas • Fehlende Diaphanoskopie • Anatomische Besonderheiten (z.B. hochliegender Magen bei ausgeprägter Skoliose) ggf. PEG-Anlage mit Fadendurchzugsmethode unter laparoskopischer Kontrolle Entfernen der PEG-Sonde • Sondenwechsel immer unter endoskopischer Kontrolle • Vorschieben der Sonde nach gastral und Fassen mit einer Schlinge / Zange hinter der inneren Halteplatte Entfernen der PEG-Sonde • Abschneiden der PEGSonde über Hautniveau • Durchziehen der Halteplatte durch den Ösophagus nach außen • Einlegen einer Austauschsonde • Bei endgültigen Entfernen der Sonde schließt sich das Stoma i.d.R. nach 3 bis 5 Tagen komplett Austauschsonden Gastrotube Button Austauschsonden Vorraussetzungen • Stabiler Fistelkanal (Latenz zur PEG-Erstanlage mindestens 4-6 Wochen) • Patient, der endoskopiert werden kann. • Länge des Stomakanals bei Buttonanlage unter 4,5cm (sonst kein passender Button verfügbar) Button - Systeme Schaftlängen 1,0 – 4,5cm Außendurchmesser 12 – 24 CH Button -Vorteile • Kosmetisch diskret, liegt nur minimal auf der Bauchdecke auf und fast unsichtbar unter der Kleidung • Ideal für mobile Kinder • Bewegungsfreiheit • Einfache Platzierung durch das vorhandene Stoma, keine erneute Gastroskopie notwendig • Einfache Reinigung und Pflege der Sonde • Durch eine große Auswahl an Längen Anpassung an das vorhandene Stoma • Problemloses Baden und Duschen Button bei PEG-Komplikationen Bestimmen der Stomalänge Ideale Buttonlänge 3-5mm über der gemessenen Stomalänge Buttonwechsel Button - Nachteile • Geringere Haltbarkeit als PEG-Sonden • Ballon- und Ventildefekte möglich • Teuer • Unbemerkte Dislokation möglich => Stomaverengung Laparoskopische Gastrostomaanlage Das Anker Punktionsset Führungsdraht für Gastrostomie Punktion Laparoskopische Gastrostomaanlage Gastrostomiekatheter und 5ml Aqua Dilatatoren Set (Charr. 12, 14 und 17) Laparoskopische Gastrostomaanlage -Setzen der AnkernähtePunktion des Magens unter gastround laparoskopischer Kontrolle (Cave Abstand zum Rippenbogen) Vorschieben des Ankers mithilfe des Führungsdrahtes in den Magen Laparoskopische Gastrostomaanlage -Setzen der AnkernähtePlatzieren weiterer Anker durch Aufsatz der kurzen Ankernadeln auf die lange Punktionsnadel. Punktion und Platzierung des Ankers wie oben beschrieben. Laparoskopische Gastrostomaanlage -Setzen der Ankernähte- Laparoskopische Gastrostomaanlage -Platzieren der GastrostomieUnter Zug an den Ankernähten erfolgt die Punktion des Magens zwischen den Ankernähten unter laparoskopischer und endoskopischer Kontrolle Laparoskopische Gastrostomaanlage -Platzieren der GastrostomieWährend der Fixierung des Magens an der Bauchwand durch die angezogenen Ankernähte Einführen des Führungsdrahtes Nach Entfernen der PunktionsKanüle Setzen eines 1cm großen Hautschnittes im Bereich der Eintrittsstelle des Führungsdrahtes Laparoskopische Gastrostomaanlage -Platzieren der GastrostomieEinbringen des ersten Dilatators (Charr. 12) unter Zug an den Ankernähten Einbringen des zweiten Dilatators (Charr. 14) unter Zug an den Ankernähten Laparoskopische Gastrostomaanlage -Platzieren der GastrostomieEinbringen des dritten Dilatators (Charr. 17) mit Peel away sheet Entfernen des Dilatators und Einbringen der Gastrostomie. Entfernen des Peel away sheets und Blocken mit 5ml Aqua Fixieren der Gastrostomie Laparoskopische Kontrolle und Platzieren des Ballons an der Innenseite der Bauchwand durch Zug an der Gastrostomie. Anschließend Platzierung der blauen Halteplatte . Die Ankernähte werden durch den Schlitz der Halteplatte gezogen und nach Umwickelung der Halteplatte geknotet. Entfernung der Nähte nach 6 Wochen. Laparoskopische Ansicht des Fistelkanals nach ca. 6 Wochen Postoperatives Procedere • Flüssigkeitsgabe nach 2-4 Stunden möglich (PEG / lap. Gastrostoma-Anlage) • Regelmäßiges Spülen (20-40ml Wasser) • Verbandwechsel in den ersten 7-10 Tagen täglich, anschließend alle 2 bis 3 Tage • Zur Reinigung Polyhexanidhaltige Lösungen (keine Desinfektionsmittel, die Polyvidon-Iod-Komplex oder Octenidindihydrochlorid-Phenoxythenol enthalten) Postoperatives Procedere • Mobilisieren der Sonde PEG: ca. 1,5cm im Kanal auf und ab bewegen und täglich um 180° drehen Gastrotube oder Button: Mobilisation um ca. 90° ausreichend Cave: laparoskopisch angelegte Gastrostomiesonden dürfen erst nach Entfernung der Haltefäden mobilisiert werden, sonst reißen die Ankernähte unter Umständen aus! JET-PEG können beim Drehen dislozieren! • Ballonvolumen der Austauschsonden einmal wöchentlich kontrollieren Komplikationen (8-30%) • Mortalität bei PEG-Anlage 0-2% • Fehlpunktion einer Darmschlinge (Anlage unter laparoskopischer Kontrolle minimiert das Risiko) • Wundinfektion (4-30%) • Peritonitis • Nekrotisierende Fasziitis • Blutungen • Gastrokolische Fisteln Komplikationen Hypergranulation • Gutartige schmerzlose polypoide Gewebereaktion (Blutung, Sekretion, Mazeration) • Therapie: trockener Verband, ggf. mehr Druck (Button zu lang!) Komplikationen Leckage • Definition: Rückfluss von Flüssigkeit an der Sonde entlang durch den Stomakanal • Abhilfe: Gastrotube oder Button durch einen kleineren ersetzen und Verschluss der Stomaöffnung kontrollieren. Anschließend kann die ursprüngliche Größe wieder eingelegt werden. Komplikationen Burried-Bumper-Syndrom • Definition: Einwachsen der inneren Halteplatte der PEG-Sonde in die Magenwand (zu festes Anziehen der äußeren Halteplatte und unzureichende Mobilisation) • Abhilfe: endoskopisches Entfernen Komplikationen Sondenokklusion • Abhängig vom Durchmesser und Pflege der Sonde • Nahrungsreste und/oder Arzneimittelreste Abhilfe: • Medikamentenaustausch und -reduktion, gut mörsern • Regelmäßiges Spülen reduziert die Verstopfungsrate • Spülen mit Kohlensäurehaltigem Mineralwasser / Cola • Pankreasenzyme in basischer Lösung („Clogg zapper“, USA) Zusammenfassung • PEG-Anlage mittels Fadendurchzugsmethode: Indiziert bei Langzeiternährung über Sonde über einen Zeitraum > 3 Wochen Relativ sicher Relativ einfach Schnell Ökonomischer und deutlich weniger invasiv als die offene Gastrostomie Zusammenfassung • PEG-Anlage mittels Fadendurchzugsmethode: Indiziert als Gastrostoma-Erstanlage mit der Option einer zusätzlichen jejunalen Sondenplatzierung bei GÖR oder gestörter Magenmotilität. Laparoskopisch assistiert (Rendezvous-PEG) in Risikokonstellationen mit Minimierung des Komplikationsrisikos möglich (bei negativer Diaphanoskopie oder anatomischen Besonderheiten) Zusammenfassung • Gastrotube: Als Austauschsonde als Platzhalter bei geplantem Wechsel PEG = Button Laparoskopisch angelegt bei geplanter Buttonversorgung oder bei absoluter Kontraindikation gegen die Fadendurchzugsmethode (z.B. Ösophagusvarizen). • Button-Systeme: Vorteile für mobile oder sehr aktive Kinder Schlussfolgerung Heutzutage stellt die Ernährung über ein Gastrostoma ein probates Mittel dar, Kindern Nahrung, Flüssigkeit oder Medikamente zu verabreichen, die über einen längeren Zeitraum nicht in der Lage sind, diese oral zu sich zu nehmen. Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
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