Antrag auf Bezuschussung der Beiträge für die

Antrag auf Bezuschussung der Beiträge
für die Schulkinderbetreuung des Schulamtes
Erstantrag
Verlängerungsantrag
Änderungsantrag
Geschwisterbeitragsreduzierung (nur Seite 1 u. 3 ausfüllen)
Landeshauptstadt Wiesbaden
Der Magistrat
Amt für Soziale Arbeit
Abteilung Kindertagesstätten 510203 AG 2
Konradinerallee 11
65189 Wiesbaden
Angaben zu
dem Kind/den Kindern
Servicestelle
Telefon
Fax
E-Mail
0611 31-3625 / 3513
0611 31-4929
[email protected]
dem Pflegekind/den Pflegekindern (Nachweis beifügen)
Name, Vorname(n)
Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) Geschlecht
Name, Vorname(n)
Geburtsdatum (TT.MM,JJJJ) Geschlecht
männlich
männlich
Straße, Hausnummer
Telefon/Handy
weiblich
weiblich
PLZ, Ort
Fax
E-Mail Adresse
in anderen oder der gleichen Kindertageseinrichtung befindet sich folgendes Kind
(Bitte Nachweis der entsprechenden Kindertageseinrichtung beifügen)
Name der Kindertageseinrichtung
Name, Vorname(n)
Ein Zuschussantrag wurde bereits gestellt:
Ja
Wo:
Personalien aller im Haushalt lebenden Personen
Haushaltsvorstand
Name, Vorname(n)
Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) Staatsangehörigkeit
Beschäftigungsort
Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) Staatsangehörigkeit
Beschäftigungsort
Name, Vorname(n)
Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) Staatsangehörigkeit
Schule/Ausbildung
Name, Vorname(n)
Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) Staatsangehörigkeit
Schule/Ausbildung
Name, Vorname(n)
Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) Staatsangehörigkeit
Schule/Ausbildung
Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) Staatsangehörigkeit
Beschäftigungsort
Ehegatte oder Lebenspartner
Name, Vorname(n)
weitere Kinder
sonstige Personen
Name, Vorname(n)
Ich versichere, dass alle im Antrag gemachten Angaben der Wahrheit entsprechen und nichts verschwiegen
wurde. Rückwirkende Hilfegewährung ist nicht möglich. Es gilt das Eingangsdatum.
Ihre personenbezogenen Daten, das sind neben Name, Anschrift, Geburtsdatum und Bankverbindung,
auch Telefon, Fax und E-Mail Adresse, werden - sofern hier angegeben - gespeichert und stehen anderen
Ämtern der Stadtverwaltung Wiesbaden ausschließlich zur Erfüllung ihrer gesetzlichen und vertraglichen
Aufgaben zur Verfügung.
Datum
Februar 2016
Unterschrift
510203
1
Einkommensüberprüfung
monatlich
Haushaltsvorstand Ehegatte/Lebenspartner
SGB II, SGB XII oder Asyl
Ja
erforderliche Unterlagen
Ausschließlich Bescheid des Amtes für Soziale Arbeit
Einkommen aus Leistungen der Bundesagentur für Arbeit
Arbeitslosengeld I:
€
€
Bescheid der Arbeitsagentur
Kinderbetreuungskosten: (130€)
€
€
Bescheid der Arbeitsagentur
Kindergeld/Kinderzuschlag:
€
€ Kontoauszug/Bescheid der Arbeitsagentur
aus nichtselbständiger Arbeit:
€
€ Verdienstbescheinigung der letzten 3 Monate
aus selbständiger Arbeit:
€
€
letzter Einkommenssteuerbescheid und Bilanz
Weihnachtsgeld:
€
€
Bestätigung des Arbeitgebers
Urlaubsgeld:
€
€
Bestätigung des Arbeitgebers
€
€ ausweisender Kontoauszug und Bescheid
Renten:
€
€
Rentenbescheid
Unterhalt/Unterhaltsvorschuss:
€
€
Bescheid/ausweisender Kontoauszug
Wohngeld:
€
€
Bescheid Wohngeldstelle
Nebenverdienst (Minijobs bis 450 €):
€
€ Verdienstbescheinigung der letzten 3 Monate
Steuerrückzahlung vom Finanzamt:
€
€
Steuerbescheid von Finanzamt
Elterngeld/Betreuungsgeld:
€
€
Bewilligungsbescheid
Erwerbseinkommen (netto)
Einkommen aus Leistungen der Krankenkasse
Krankengeld/Mutterschaftsgeld:
Sonstiges Einkommen
Eigenes Einkommen vom Kind/von Kindern
€
Ausbildungsvergütung:
Einnahmen aus Vermietung und Verpachtung:
Haus
Verdienstbescheinigung der letzten 3 Monate
Ja
Nein
Einnahmen aus Kapitalvermögen:
Monatliche Ausgaben
Kaltmiete:
Mietvertrag
€
sonstiges Objekt
Eigentumswohnung
Ja
Nachweis beifügen
Nein
€
Mietvertrag bzw. letztes Mieterhöhungsschreiben
(Nebenkostenabrechnung des
Vermieters wenn aus Mietvertrag nicht ersichtlich)
Nebenkosten, ohne Heizkosten und
ohne Stromkosten:
€
insgesamt:
€
für selbstgenutztes Wohneigentum/
Zinsbelastung (ohne Tilgung):
€
Nebenkosten, ohne Heizkosten und
ohne Stromkosten:
€
Bus oder Bahnticket
Fahrtkosten:
Fahrtkosten für private PKW:
(Schichtdienst, Behinderung)
Letzter Jahreskontoauszug oder Zwischenbescheinigung der Bank
und Belege der Nebenkosten
(öffentliche Verkehrsmittel)
€
einfache Strecke km x 5,20 € =
€
Gewerkschaftsbeiträge:
€
Hausratversicherung:
€
private Haftpflichtversicherung:
€
Unfallversicherung:
€
Unterhalt an Dritte:
€
private Krankenversicherung:
€
gilt nur für Selbstständige/Beamte
private Pflegeversicherung:
€
Versicherungsschein, Kontoauszug
Riester-Rente: (4% vom Brutto)
€
Nachweis
Februar 2016
510203
Jahresbescheinigung/ausweisender Kontoauszug
jährliche Beitragsermittlung der Versicherungsgesellschaft bzw. bei
Neuabschluss Versicherungsschein (ausweisender Kontoauszug)
Bescheid/ausweisender Kontoauszug
2
Nur von der Schulkinderbetreuung auszufüllen
Name und Stempel der Einrichtung
Kind Name, Vorname(n)
Monatsbeitrag
ohne Verpflegungskosten
Aufnahme- /
Änderungsdatum
Ende der
Betreuung
Betreuungszeit
1.
€
Std./Woche
2.
€
Std./Woche
3.
€
Std./Woche
4.
€
Std./Woche
Datum
Unterschrift der Leitung
Ihre Ansprechpersonen sind:
Frau Eichinger
Frau Taubald
Zimmer: 2.130
Zimmer: 2.134
Tel.: 31-3625
Tel.: 31-3513
Kontaktinformation:
Landeshauptstadt Wiesbaden
Der Magistrat
Amt für Soziale Arbeit
Abteilung Kindertagesstätten 510203 AG 2
Konradinerallee 11
65189 Wiesbaden
Fax: 0611 31-4929
E-Mail: [email protected]
Web: www.wiesbaden.de/kitas
Sprechzeiten:
Montag, Dienstag und Donnerstag
08:00 Uhr bis 12:00 Uhr
Mittwoch
12:00 Uhr bis 16:00 Uhr
und nach Vereinbarung
Februar 2016
510203
3

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