Antrag auf Bezuschussung der Kindertagespflege

Antrag auf Bezuschussung städtischer
Gebühren in Kindertagespflege
Erstantrag
Verlängerungsantrag
Änderungsantrag
Geschwisterbeitragsreduzierung (nur Seite 1ausfüllen und
Bestätigung der Geschwisterkinder)
Landeshauptstadt Wiesbaden
Der Magistrat
Amt für Soziale Arbeit
Abteilung Kindertagesstätten 510203 AG 2
Konradinerallee 11
65189 Wiesbaden
Angaben zu
dem Kind/den Kindern
Servicestelle
Telefon 0611 31-3513
Fax
0611 31-4929
E-Mail [email protected]
dem Pflegekind/den Pflegekindern (Nachweis beifügen)
Name, Vorname(n)
Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) Geschlecht
männlich
weiblich
Name, Vorname(n)
Geburtsdatum (TT.MM,JJJJ) Geschlecht
männlich
weiblich
Straße, Hausnummer
Telefon/Handy
PLZ, Ort
Fax
E-Mail Adresse
in anderen oder der gleichen Kindertageseinrichtung befindet sich folgendes Kind
(Bitte Nachweis der entsprechenden Kindertageseinrichtung beifügen)
Name der Kindertageseinrichtung
Name, Vorname(n)
Ein Zuschussantrag wurde bereits gestellt:
Ja
Wo:
Personalien aller im Haushalt lebenden Personen
Haushaltsvorstand
Name, Vorname(n)
Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) Staatsangehörigkeit
Beschäftigungsort
Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) Staatsangehörigkeit
Beschäftigungsort
Name, Vorname(n)
Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) Staatsangehörigkeit
Schule/Ausbildung
Name, Vorname(n)
Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) Staatsangehörigkeit
Schule/Ausbildung
Name, Vorname(n)
Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) Staatsangehörigkeit
Schule/Ausbildung
Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) Staatsangehörigkeit
Beschäftigungsort
Ehegatte oder Lebenspartner
Name, Vorname(n)
weitere Kinder
sonstige Personen
Name, Vorname(n)
Ich versichere, dass alle im Antrag gemachten Angaben der Wahrheit entsprechen und nichts verschwiegen
wurde. Rückwirkende Hilfegewährung ist nicht möglich. Es gilt das Eingangsdatum.
Ihre personenbezogenen Daten, das sind neben Name, Anschrift, Geburtsdatum und Bankverbindung,
auch Telefon, Fax und E-Mail Adresse, werden - sofern hier angegeben - gespeichert und stehen anderen
Ämtern der Stadtverwaltung Wiesbaden ausschließlich zur Erfüllung ihrer gesetzlichen und vertraglichen
Aufgaben zur Verfügung.
Datum
September 2016
Unterschrift
510203
1
Einkommensüberprüfung (nicht zutreffendes bitte streichen)
monatlich
Haushaltsvorstand Ehegatte/Lebenspartner
Einkommen aus Leistungen der Bundesagentur für Arbeit
erforderliche Unterlagen
Arbeitslosengeld I:
€
€
Bescheid der Arbeitsagentur
Kinderbetreuungskosten: (130€)
€
€
Bescheid der Arbeitsagentur
Kindergeld/Kinderzuschlag:
€
€ Kontoauszug/Bescheid der Familienkasse
aus nichtselbständiger Arbeit:
€
€ Verdienstbescheinigung der letzten 3 Monate
aus selbständiger Arbeit:
€
€
letzter Einkommenssteuerbescheid und Bilanz
Weihnachtsgeld:
€
€
Bestätigung des Arbeitgebers
Urlaubsgeld:
€
€
Bestätigung des Arbeitgebers
€
€ ausweisender Kontoauszug und Bescheid
Renten:
€
€
Rentenbescheid
Unterhalt/Unterhaltsvorschuss:
€
€
Bescheid/ausweisender Kontoauszug
Wohngeld:
€
€
Bescheid Wohngeldstelle
Nebenverdienst (Minijobs bis 450 €):
€
€ Verdienstbescheinigung der letzten 3 Monate
Steuerrückzahlung vom Finanzamt:
€
€
Steuerbescheid von Finanzamt
Elterngeld/Betreuungsgeld:
€
€
Bewilligungsbescheid
Erwerbseinkommen (netto)
Einkommen aus Leistungen der Krankenkasse
Krankengeld/Mutterschaftsgeld:
Sonstiges Einkommen
Eigenes Einkommen vom Kind/von Kindern
€
Ausbildungsvergütung:
Einnahmen aus Vermietung und Verpachtung:
Haus
Verdienstbescheinigung der letzten 3 Monate
Ja
Nein
Einnahmen aus Kapitalvermögen:
Monatliche Ausgaben
Kaltmiete:
Mietvertrag
€
sonstiges Objekt
Eigentumswohnung
Ja
Nachweis beifügen
Nein
€
Nebenkosten (ohne Stromkosten):
Mietvertrag bzw. letztes Mieterhöhungsschreiben
(Nebenkostenabrechnung des
Vermieters wenn aus Mietvertrag nicht ersichtlich)
€
insgesamt:
€
für selbstgenutztes Wohneigentum/
Zinsbelastung (ohne Tilgung):
€
Nebenkosten (ohne Stromkosten):
€
Bus oder Bahnticket
Fahrtkosten:
Fahrtkosten für private PKW:
(Schichtdienst, Behinderung)
Letzter Jahreskontoauszug oder Zwischenbescheinigung der Bank
und Belege der Nebenkosten
(öffentliche Verkehrsmittel)
€
einfache Strecke km x 5,20 € =
€
Gewerkschaftsbeiträge:
€
Hausratversicherung:
€
private Haftpflichtversicherung:
€
Unfallversicherung:
€
Unterhalt an Dritte:
€
private Krankenversicherung:
€
gilt nur für Selbstständige / Beamte
private Pflegeversicherung:
€
Versicherungsschein, Kontoauszug
Riester-Rente: (4% vom Brutto)
€
Nachweis
September 2016
510203
Jahresbescheinigung/ausweisender Kontoauszug
jährliche Beitragsermittlung der Versicherungsgesellschaft bzw. bei
Neuabschluss Versicherungsschein (ausweisender Kontoauszug)
Bescheid/ausweisender Kontoauszug
2
Ihre Ansprechperson ist:
Frau Taubald
Zimmer: 2.134
Tel.: 31-3513
Kontaktinformationen:
Landeshauptstadt Wiesbaden
Der Magistrat
Amt für Soziale Arbeit
Abteilung Kindertagesstätten 510203 AG 2
Konradinerallee 11
65189 Wiesbaden
Fax: 0611 31-4929
E-Mail: [email protected]
Web: www.wiesbaden.de/Kitas
Öffnungszeiten:
Montag, Dienstag und Donnerstag
08:00 Uhr bis 12:00 Uhr
Mittwoch
12:00 Uhr bis 16:00 Uhr
und nach Vereinbarung
Treffpunkt Tagesmütter
Bahnhofsstr. 55-57
65185 Wiesbaden
Tel.: 0611 31-4263
E-Mail: [email protected]
September 2016
510203
3

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