Antrag auf Bezuschussung der Beiträge in Kindertageseinrichtungen Erstantrag Verlängerungsantrag Änderungsantrag Geschwisterbeitragsreduzierung (nur Seite 1 u. 3 ausfüllen) Landeshauptstadt Wiesbaden Der Magistrat Amt für Soziale Arbeit Abteilung Kindertagesstätten 510203 AG 2 Konradinerallee 11 65189 Wiesbaden Angaben zu dem Kind/den Kindern Servicestelle Telefon Fax E-Mail 0611 31-2027 / 2519 / 2609 / 3162 0611 31-4929 [email protected] dem Pflegekind/den Pflegekindern (Nachweis beifügen) Name, Vorname(n) Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) Geschlecht Name, Vorname(n) Geburtsdatum (TT.MM,JJJJ) Geschlecht männlich männlich Straße, Hausnummer Telefon/Handy weiblich weiblich PLZ, Ort Fax E-Mail Adresse in anderen oder der gleichen Kindertageseinrichtung befindet sich folgendes Kind (Bitte Nachweis der entsprechenden Kindertageseinrichtung beifügen) Name der Kindertageseinrichtung Name, Vorname(n) Ein Zuschussantrag wurde bereits gestellt: Ja Wo: Personalien aller im Haushalt lebenden Personen Haushaltsvorstand Name, Vorname(n) Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) Staatsangehörigkeit Beschäftigungsort Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) Staatsangehörigkeit Beschäftigungsort Name, Vorname(n) Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) Staatsangehörigkeit Schule/Ausbildung Name, Vorname(n) Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) Staatsangehörigkeit Schule/Ausbildung Name, Vorname(n) Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) Staatsangehörigkeit Schule/Ausbildung Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) Staatsangehörigkeit Beschäftigungsort Ehegatte oder Lebenspartner Name, Vorname(n) weitere Kinder sonstige Personen Name, Vorname(n) Ich versichere, dass alle im Antrag gemachten Angaben der Wahrheit entsprechen und nichts verschwiegen wurde. Rückwirkende Hilfegewährung ist nicht möglich. Es gilt das Eingangsdatum. Ihre personenbezogenen Daten, das sind neben Name, Anschrift, Geburtsdatum und Bankverbindung, auch Telefon, Fax und E-Mail Adresse, werden - sofern hier angegeben - gespeichert und stehen anderen Ämtern der Stadtverwaltung Wiesbaden ausschließlich zur Erfüllung ihrer gesetzlichen und vertraglichen Aufgaben zur Verfügung. Datum August 2015 Unterschrift 510203 1 Einkommensüberprüfung monatlich Haushaltsvorstand Ehegatte/Lebenspartner SGB II, SGB XII oder Asyl Ja erforderliche Unterlagen Ausschließlich Bescheid des Amtes für Soziale Arbeit Einkommen aus Leistungen der Bundesagentur für Arbeit Arbeitslosengeld I: € € Bescheid der Arbeitsagentur Unterhaltsgeld: € € Bescheid der Arbeitsagentur Kinderbetreuungskosten: (130€) € € Bescheid der Arbeitsagentur Kindergeld/Kinderzuschlag: € € Kontoauszug/Bescheid der Arbeitsagentur aus nichtselbständiger Arbeit: € € Verdienstbescheinigung der letzten 3 Monate aus selbständiger Arbeit: € € letzter Einkommenssteuerbescheid und Bilanz Weihnachtsgeld: € € Bestätigung des Arbeitgebers Urlaubsgeld: € € Bestätigung des Arbeitgebers € € ausweisender Kontoauszug und Bescheid Renten: € € Rentenbescheid Unterhalt/Unterhaltsvorschuss: € € Bescheid/ausweisender Kontoauszug Wohngeld: € € Bescheid Wohngeldstelle Nebenverdienst (Minijobs bis 450 €): € € Verdienstbescheinigung der letzten 3 Monate Steuerrückzahlung vom Finanzamt: € € Steuerbescheid von Finanzamt Elterngeld/Betreuungsgeld: € € Bewilligungsbescheid Erwerbseinkommen (netto) Einkommen aus Leistungen der Krankenkasse Krankengeld/Mutterschaftsgeld: Sonstiges Einkommen Eigenes Einkommen vom Kind/von Kindern € Ausbildungsvergütung: Einnahmen aus Vermietung und Verpachtung: Haus Verdienstbescheinigung der letzten 3 Monate Ja Nein Eigentumswohnung Einnahmen aus Kapitalvermögen: Monatliche Ausgaben Kaltmiete: Mietvertrag € sonstiges Objekt Ja Nachweis beifügen Nein € Mietvertrag bzw. letztes Mieterhöhungsschreiben (Nebenkostenabrechnung des Vermieters wenn aus Mietvertrag nicht ersichtlich) Nebenkosten, ohne Heizkosten und ohne Stromkosten: € insgesamt: € für selbstgenutztes Wohneigentum/ Zinsbelastung (ohne Tilgung): € Nebenkosten, ohne Heizkosten und ohne Stromkosten: € Bus oder Bahnticket Fahrtkosten: Fahrtkosten für private PKW: (Schichtdienst, Behinderung) Letzter Jahreskontoauszug oder Zwischenbescheinigung der Bank und Belege der Nebenkosten (öffentliche Verkehrsmittel) € einfache Strecke km x 5,20 € = € Gewerkschaftsbeiträge: € Hausratversicherung: € private Haftpflichtversicherung: € Unfallversicherung: € Unterhalt an Dritte: € Bescheid/ausweisender Kontoauszug private Krankenversicherung: € gilt nur für Selbstständige/Beamte private Pflegeversicherung: € Versicherungsschein, Kontoauszug Riester-Rente: (4% vom Brutto) € Nachweis August 2015 510203 Jahresbescheinigung/ausweisender Kontoauszug jährliche Beitragsermittlung der Versicherungsgesellschaft bzw. bei Neuabschluss Versicherungsschein (ausweisender Kontoauszug) 2 Nur von der Kindertageseinrichtung auszufüllen Name und Stempel der Einrichtung Kind Name, Vorname(n) Monatsbeitrag Verpflegung monatlich 1. € € 2. € € 3. € € 4. € € Datum Aufnahmedatum Beginn der Änderung Ende der Betreuung Betreuungsform (Krippe, Elementar, Hort) Unterschrift der Leitung Ihre Ansprechpersonen sind: Träger der Einrichtung Sachbearbeitung Telefonnummer Ev. Regionalverwaltung + Känguru Ev. Regionalverwaltung Kath.Kirchengemeinden Wi (A-E) Kath.Kirchengemeinden Wi (F-Z) Kath. Gesamtverband Mainz AKK Freie Träger Freie Träger Herr Horn Z.: 2.150 Frau Schmidt Z.: 2.136 Herr Horn Z.: 2.150 Frau Schmidt Z.: 2.136 Herr Horn Z.: 2.150 Frau Springer Z.: 2.130 Frau Emsermann Z.: 2.140 0611 31-2519 0611 31-2609 0611 31-2519 0611 31-2609 0611 31-2519 0611 31-3162 0611 31-2027 Kontaktinformation: Landeshauptstadt Wiesbaden Der Magistrat Amt für Soziale Arbeit Abteilung Kindertagesstätten 510203 AG 2 Konradinerallee 11 65189 Wiesbaden Fax: 0611 31-4929 E-Mail: [email protected] Web: www.wiesbaden.de/kitas Sprechzeiten: Montag, Dienstag und Donnerstag 08:00 Uhr bis 12:00 Uhr Mittwoch 12:00 Uhr bis 16:00 Uhr und nach Vereinbarung August 2015 510203 3
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