Bayerische Rieswasser versorgung Auftragsbearbeitung Zimmer 15 Telefon Nr. 09081/2102-112 Telefax Nr. 09081/2102-5012 Bayerische Rieswasserversorgung Oskar-Mayer-Str. 55 86720 Nördlingen Name, Vorname und Anschrift des Antragstellers _ Tel. Nr. privat Tel. Nr. geschäftlich Antrag auf Anschluss an die Wasserversorgungseinrichtung auf Änderung des bestehenden Wasseranschlusses 1. Bezeichnung des Grundstücks Gemarkung Flurnummer Stadt/Gemeindeteil, Straße, Hs. Nr. PLZ, Ort Grundstücksgröße m2 2. Neuvermessung beantragt am Grundstücksteilung erfolgt nicht Herstellungsbeitrag _ Für das oben genannte Grundstück wurde bereits ein Beitrag für die Herstellung der Wasserversorgungsanlage entrichtet 3. ja, am Bescheid Nr. nein Genehmigung des Bauvorhabens Das Bauvorhaben wurde genehmigt vom Landratsamt Donau-Ries Dillingen Weißenburg-Gunzenhausen Datum Genehmigungsfreistellung gemäß Art. 70 Stadt/Gemeinde Bayerische Bauordnung Datum Plan-Nr. -1- Az. Nr. - 2- -2- 4. Technische Ausführung a) Auf dem Grundstück sind vorhanden oder geplant: Zahl der Wohngebäude mit Vollgeschossen Zahl der Betriebsgebäude mit Vollgeschossen Die Gebäude enthalten Wohnung / en gewerbliche Räume Umbauter Raum m³ Art des Gewerbes Der Hausanschluss soll endgültig fertiggestellt werden bis Geplanter Bezug des Neubaus Terminabsprache mit der BRW mindestens 14 Tage vorher b) Die Hausinstallation ist grundsätzlich durch einen autorisierten Handwerksbetrieb auszuführen. Nach Abschluss der Arbeiten ist der Bayerischen Rieswasserversorgung (BRW) eine Bestätgung über die ordnungsgemäße Ausführung der Hausinstallation vorzulegen. Die einschlägigen DIN-DVGW-Vorschriften sind einzuhalten. Stempel der ausführenden Installationsfirma Unterschrift des verantwortlichen Fachmannes c) Brauchwasseranlage: Auf dem genannten Grundstück wird eine Regenwassernutzungsanlage erstellt bzw. betrieben nein ja zur Gartenbewässerung zur Toilettenspülung Wenn die Wasserversorgung wegen der Lage des Grundstücks oder aus sonstigen technischen oder betriebswirtschaftlichen Gründen erhebliche Schwierigkeiten bereitet bzw. besondere Maßnahmen erfordert, erklärt sich der Antragsteller bereit, die hierfür anfallenden Mehrkosten zu übernehmen und auf Verlangen Sicherheit zu leisten. Mir ist bekannt, dass die Verlegung der Anschlussleitung einschließlich Sandummantelung grundsätzlich durch die BRW erfolgt. Eigenleistungenen sind nur nach Absprache möglich. Vertragsgrundlage ist die Wasserabgabesatzung und die Beitrags- und Gebührensatzung in der jeweils gültigen Fassung. Bitte einen Lageplan 1:1000 mit eingezeichneten Bauvorhaben beilegen! Ort, Datum Unterschrift des Antragsstellers Unterschrift des Grundstückseigentümers (falls abweichend vom Antragsteller)
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