Einverständniserklärung für Minderjährige ab 14 Jahren

Cliffhanger Boulderlounge Berlin GmbH
Telegrafenweg 21
13599 Berlin
Einverständniserklärung
Für Minderjährige ab 14 Jahren
Persönliche Daten des Erziehungsberechtigten:
Vorname:
Nachname:
Straße:
PLZ:
Ort:
Telefon:
EMail:
Hiermit erkläre ich mich einverstanden, dass unsere Tochter/unser Sohn
Vorname:
Nachname:
Geburtsdatum:
Kunden-Nr.:
selbstständig und ohne Aufsicht in der Cliffhanger Boulderlounge Berlin GmbH bouldern, das weitere Angebot
der Boulderhalle nutzen und Bouldermaterial entleihen darf. Des weiteren wird bestätigt, daß die an der Kasse
ausliegende Benutzerordnung der Cliffhanger Boulderlounge Berlin GmbH von allen hier genannten Personen gelesen
und verstanden wurde. Die Benutzerordnung wird durch die Unterschrift dieser Einverständniserklärung anerkannt. Die
mit der Nutzung der Boulderhalle verbundenen Risiken sind allen hier genannten Personen bekannt. Es wird
ausdrücklich versichert, daß unser Sohn/ unsere Tochter das 14. Lebensjahr vollendet hat und über die
erforderlichen Kenntnisse hinsichtlich der beim Bouldern erforderlichen Sorgfalt verfügt, um weder sich selbst, noch
andere Besucher und Nutzer in Gefahr zu bringen. Außerdem wird erklärt, daß der/ die Minderjährige zum Kauf einer
Zeitkarte berechtigt ist. Die Einverständniserklärung ist beim ersten Eintritt in die Boulderhalle im Original an der Kasse
abzugeben und bis auf Widerruf gültig. Der Widerruf kann nur persönlich unter Vorlage eines gültigen
Personaldokumentes gegenüber dem Servicemitarbeiter der Kasse oder schriftlich per Post an die Geschäftsleitung der
Cliffhanger Boulderlounge Berlin GmbH erfolgen.
Außerdem stimme ich zu, daß die hier erfaßten Daten für den weiteren Zutritt zur Cliffhanger-Boulderhalle elektronisch
gespeichert und verarbeitet werden. Diese Daten werden ausschließlich zur Erstellung einer persönlichen Kundenkarte
genutzt. Diese Kundenkarte ist bei jeder Benutzung der Halle an der Kasse zur Legitimation vorzulegen. Eine
Weitergabe der gespeicherten Daten an Dritte ist ausgeschlossen, sofern keine ausdrückliche Zustimmung des
Unterzeichners abgegeben wurde. Der Unterzeichner kann jederzeit eine Auskunft über gespeicherten Daten verlangen.
Bei Änderungen muß die Einverständniserklärung neu ausgefüllt und unterschrieben werden.
Die Benutzerordnung der Cliffhanger Boulderlounge Berlin GmbH ist vor Ort im Eingangsbereich ausgehängt sowie
jederzeit kostenlos als Kopie an der Kasse erhältlich oder über die Internetseite www.cliffhanger-berlin.de einsehbar bzw.
steht dort als PDF-Dokument zum Download bereit.
Datum:
Ort:
Unterschrift:
Unternehmen:
Cliffhanger Boulderlounge Berlin GmbH
Telegrafenweg 21
13599 Berlin
Kontakt:
Tel.: +49 30 67060160
Fax: +49 30 67060161
EMail: [email protected]
Rechtliches:
USt.-ID-Nr.: DE288840131
Reg.-Nr.: HRB 149453 B
Sitz: Berlin
Bankverbindung:
Berliner Sparkasse
BIC: BELADEBEXXX
IBAN: DE64 1005 0000 0190 4583 05

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