Boulderhalle mit Schaubackstube EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG für Minderjährige unter 12 Jahren Name und Vorname des Erziehungsberechtigten ______________________________________ Adresse Straße, Hausnr: _______________________ PLZ, Ort: _______________________ Telefonnr: _______________________ E-Mail: _______________________ Hiermit erkläre ich mich damit einverstanden, dass meine Tochter/mein Sohn Name und Vorname des Kindes (in Druckbuchstaben) ___________________________________ geboren am: ___________________________________ unter Aufsicht einer geeigneten Betreuungsperson in der BLOCSCHOKOLADE Boulderhalle bouldern und das weitere Angebot der Boulderhalle nutzen und falls nötig Bouldermaterial entleihen darf. Ferner bestätige ich, dass ich die Benutzerordnung gelesen und verstanden habe. Ich erkenne die Benutzerordnungen mit meiner Unterschrift an. Ich versichere, dass mein Sohn/ meine Tochter über die beim Bouldern erforderliche Sorgfalt verfügt und in der Lage ist, die Hallenregeln zu beachten. Mir ist bewußt, dass Bouldern eine Sportart ist, bei der ein gewisses Unfallrisiko besteht. Diese Erklärung ist beim erstmaligen Besuch der BLOCSCHOKOLADE Boulderhalle im Original abzugeben. Diese Einverständniserklärung ist bis auf Widerruf gültig. _________________ _____________________________________________________ Ort, Datum Unterschrift Erziehungsberechtigte/r BLOCSCHOKOLADE – bouldern & backen KG, Ruwerer Straße 27, 54292 Trier Geschäftsführer: Sara Weichel und Rudolf Pull www.blocschokolade.de USt-IdNr. DE815532400 Volksbank Trier [email protected] Amtsgericht Wittlich IBAN: DE92585601030000185164 Mobil: +49 651 150 422 49 HRA 40970 BIC: GENODED1TVB