(Arztstempel bzw. Arztabsender) (Datum) An die Krankenkasse von Herrn/Frau (hier ist das Adressenabrollfeld der Versicherungskarte einzufügen) Sehr geehrte Damen und Herren, Ihre oben genannte/Ihr oben genannter Versicherte/r ist bei mir wegen Hypertonie // Diabetes 2 // KHK // Arthrose mit/ohne anstehenden Gelenkersatz (Nichtzutreffendes bitte streichen) in ständiger Behandlung. Zur erfolgreichen Behandlung der genannten Grundkrankheit(en) ist eine Gewichtsabnahme dringend erforderlich. Beratungen zu Umstellungen der Lebensführung einschließlich Ernährungsumstellung und Erhöhung der körperlichen Aktivität haben nicht zum gewünschten therapeutischen Ziel geführt. Der Körpermassindex (Body-Mass-Index; BMI) beträgt zur Zeit..........kg/m2. Nach dem anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse ist eine optimierte Einstellung resp. Behandlung der oben genannten Grundkrankheit(en) ohne eine hinreichende Gewichtsabnahme nicht befriedigend möglich; dies kann durch die die oben genannten allgemeinen Maßnahmen unterstützende Gabe von Orlistat (z. B. Xenical®) Sibutramin (z. B. Reductil®) erreicht werden. Die genannten, verschreibungspflichtigen Arzneistoffe sind nach dem „2. Arzneimittelgesetz“ durch die Bundesoberbehörde für diese Indikation zugelassen. Ich habe Ihre(n) Versicherte(n) darüber aufgeklärt, daß nach den derzeitig gültigen Arzneimittelrichtlinien (AMR) des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen gemäß §92 Abs. 1 Ziffer 6 SGB V ein Leistungsanspruch auf die Behandlung mit dem Arzneimittel wegen Übergewicht allein nicht gegeben ist. Es ist daher im anstehenden Fall durch Sie zu entscheiden, ob die unterstützende Behandlung der Grunderkrankung(en) Ihrer/s Versicherten durch Einsatz eines der genannten Arzneimittel im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) möglich ist. Die Klärung dieser Frage ist erforderlich, damit Ihr(e) Versicherter über seinen/ihren gesetzlichen Leistungsanspruch umfassend informiert ist und gegebenenfalls auf dem Wege der Klage Ihre Entscheidung anfechten kann. Nach Auskunft meines Berufsverbandes ist die anstehende Frage bisher im sozialrechtlichen Instanzweg nicht geklärt. Ich werde nach Erhalt Ihrer Antwort in Wahrnehmung meiner Verantwortung gegenüber Ihrem/r Versicherten über die Verordnung auf Privatrezept entscheiden. Mit freundlichen Grüßen (Unterschrift)