_____________________________ Name der/des Schülerin/Schülers Geburtsdatum:_________________ Datum:_______________ Schule: _____________________________ Name des Erziehungsberechtigten Klassenstufe:________ Wohnort: __________________________ Straße: __________________________ Telefon: __________________________ AN TRAG auf Übernahme der Schülerbeförderungskosten ab Schuljahr 2016/2017 Wir bitten für unser Kind folgendes zu berücksichtigen: 1. (_) Fahrt mit öffentlichen Verkehrsmitteln zur o.g. Schule im gesamten Schuljahr Fahrkarte für den Linienbus der Firma _______________________ Einstieghaltestelle: _____________________________________ (_) Fahrkarte der Deutschen Bahn AG (Bus/Schiene) ________________________________________________________________________ 2. (_) Wir werden eine befristete Schülerfahrkarte in Anspruch nehmen, und zwar für die Zeit vom ____________ bis ______________ (_) Alternativ bitten wir um die Zahlung einer Fahrradbenutzungsentschädigung für die Zeit vom _____________ bis ______________ Kontoinhaber: Bankverbindung: ________________________________________________________________________ 3. (_) Wir haben weder die Möglichkeit öffentliche Verkehrsmittel noch einen Schulbus zu benutzen und beantragen daher die Anerkennung der Beförderung mit privatem PKW. (Begründung sowie Angabe der Fahrgemeinschaft bitte auf der Rückseite) Bankverbindung: ________________________________________________________________________ Bitte zutreffende Punkte ankreuzen und den Antrag an die Schule zurückgeben. Eine erneute Antragstellung für jedes Schuljahr ist nicht erforderlich. Wir verpflichten uns, die erhaltene Fahrkarte unaufgefordert und unverzüglich zurückzugeben, wenn unser Kind die Schule verlässt bzw. den Schulweg nicht mehr mit dem angegebenen Verkehrsunternehmen zurücklegt. __________________________________________ Unterschrift(en) des/der Erziehungsberechtigten