CIR RN ET Donnerstag, 29. Oktober 2015 Zürich, Alterszentrum Hottingen Jeudi le 29 octobre 2015 Zurich, Alterszentrum Hottingen ® TAGU NG 2015 – JOUR N ÉE 2015 Von der CIRS-Meldung zur Massnahme De la déclaration CIRS à la mesure d’amélioration Sehr geehrte Damen und Herren Mesdames, Messieurs, CIRRNET ist das Netzwerk lokaler Fehlermeldesysteme der Stiftung Patientensicherheit Schweiz mit 42 angeschlossenen Gesundheitseinrichtungen. Ein wesentliches Ziel dieses Netzwerks besteht darin, aus Fehlern anderer zu lernen und sich über die Erfahrungen im konstruktiven Umgang mit Fehlern auszutauschen. Im konsequenten Betreiben von CIRS-Systemen stellt sich immer wieder die Frage: Was braucht es, um von der CIRS-Meldung über die Analyse der Meldung bis hin zur Verbesserungsmassnahme zu gelangen? CIRRNET est le réseau des systèmes locaux de déclaration des erreurs mis sur pied par la fondation Sécurité des patients Suisse ; 42 institutions de santé y sont affiliées. L’un des principaux objectifs de ce réseau consiste à tirer les leçons des erreurs d’autrui et à faciliter l’échange d’expériences dans la gestion constructive des erreurs. Le souci de cohérence dans l’exploitation de systèmes CIRS nous confronte régulièrement à la question suivante : que faut-il pour parvenir de la déclaration CIRS et de son analyse à la mise en œuvre d’une mesure d’amélioration ? Genau mit dieser Fragestellung wird sich die diesjährige CIRRNET-Tagung befassen: «Von der CIRS-Meldung zur Massnahme». Experten und Vertreter aus CIRRNET-Spitälern werden anhand zweier realer CIRS-Meldungen aufzeigen, wie sie die Fehlermeldungen analysiert haben, vor welchen konkreten Herausforderungen sie dabei standen und wie sie Verbesserungsmassnahmen entwickelt und realisiert haben. Als Referenten stehen diejenigen Personen zur Verfügung, welche den gesamten Prozess der Fehleranaylse des jeweiligen Falls im Team durchgeführt und Verbesserungsmassnahmen entwickelt haben. Ausserdem sind Experten geladen, welche die klinische Relevanz der CIRS-Meldungen reflektieren und aufzeigen, wie wichtig Massnahmen zur Patientensicherheit sind. Die Teilnehmer der CIRRNET-Tagung sind aufgerufen, sich mit den Experten über Möglichkeiten und Grenzen der Analyse von CIRS-Meldungen auszutauschen, von den Erfahrungen der Experten zu profitieren und verschiedene Herangehensweisen zu diskutieren. Für einen nutzbringenden Erfahrungsaustausch präsentieren die Experten die CIRS-Meldungen praxisnahe und in einem interaktiven Setting, das spontane Fragen und Diskussionen zulässt. Die CIRRNET-Tagung soll lebendige Dialoge zulassen und die häufigsten Fragen bei der Analyse von CIRS-Meldungen beantworten. Wir freuen uns Sie an der CIRRNET-Tagung 2015 begrüssen zu dürfen! C’est précisément la question que la journée CIRRNET se propose d’examiner cette année : « De la déclaration CIRS à la mesure d’amélioration ». Sur la base de deux déclarations CIRS réelles, des experts et des représentants d’hôpitaux CIRRNET montreront de quelle manière ils ont analysé les déclarations des erreurs, quels en étaient les enjeux concrets et de quelle façon ils ont développé et mis en œuvre des mesures d’amélioration. Les personnes qui ont conduit en équipe tout le processus d’analyse de l’erreur et développé les mesures d’amélioration seront présentes à cette journée en qualité d’intervenants. Y sont également invités des experts qui feront part de leurs réflexions sur la pertinence clinique des déclarations rapportées au CIRS et démontreront l’importance de mesures visant à assurer la sécurité des patients. Les participants à la journée CIRRNET sont invités à s’entretenir des options et des limites de l’analyse des déclarations CIRS avec les experts, à mettre à profit leurs expériences et à discuter des différentes approches possibles. Pour que cet échange d’expériences soit profitable, les experts présenteront les déclarations CIRS sous un angle proche de la pratique et dans un cadre interactif permettant des questions et des discussions spontanées. La journée CIRRNET veut offrir les conditions d’un dialogue vivant et répondre aux questions les plus fréquentes que suscite l’analyse des déclarations CIRS. Freundliche Grüsse Nous nous réjouissons de vous accueillir à la journée CIRRNET 2015 ! Olga Frank Bereichsleitung, Patientensicherheit Schweiz Olga Frank Responsable de domaine, Sécurité des patients Suisse Margrit Leuthold Geschäftsführerin, Patientensicherheit Schweiz Margrit Leuthold Directrice, Sécurité des patients Suisse Programm Programme Zeit Heure Referenten/Moderatoren Intervenants/Modérateurs D/F Olga Frank Margrit Leuthold D F Fall 1: Versehentliche Methadonverabreichung bei lebertransplantiertem Patienten Cas 1 : Administration accidentelle de méthadone chez un patient avec transplantation hépatique Margrit Leuthold Moderation Modération D 09.15-10.30 Fallvorstellung und Analyse Présentation du cas et analyse Anne–Claire Raë Catherine Chenaud F F 10.30-11.00 Kaffeepause Pause café 11.00-12.00 Entwicklung von Verbesserungsmassnahmen und Fachdiskussion zu spezifischen klinischen Aspekten Développement de mesures d’amélioration et discussion d’aspects cliniques spécifiques par des spécialistes Anne–Claire Raë Catherine Chenaud F F 12.00-13.00 Mittagspause Repas de midi Fall 2: Antikoagulation – Doppelte Verabreichung kann zum Risiko werden Cas 2 : Anticoagulation – une double administration peut devenir un risque Margrit Leuthold Moderation Modération D 13.00-14.15 Fallvorstellung und Analyse Présentation du cas et analyse Delia Bornand Susana Sanchez D D 14.15-14.45 Kaffeepause Pause café 14.45-15.45 Entwicklung von Verbesserungsmassnahmen und Fachdiskussion zu spezifischen klinischen Aspekten Développement de mesures d’amélioration et discussion d’aspects cliniques spécifiques par des spécialistes Delia Bornand Susana Sanchez Jan-Dirk Studt D D D 15.45-16.00 Reflexion des Tages und Abschluss Réflexion de la journée et mot de la fin Olga Frank Margrit Leuthold D F 16.15-18.00 CIRRNET-Netzwerktreffen Rencontre du réseau CIRRNET Olga Frank Carmen Kerker D D 08.30-09.00 Registrierung Enregistrement 09.00-09.15 Begrüssung Accueil Informationen Informations Tagungsort Alterszentrum Hottingen Schulthesspark Freiestrasse 71, 8032 Zürich Lieu de la rencontre Alterszentrum Hottingen Schulthesspark Freiestrasse 71, 8032 Zurich Anreise mit öffentlichem Verkehr Vom Hauptbahnhof Zürich mit dem Tram Nr. 3 in Richtung Klusplatz – Ausstieg Station Hottingerplatz Accès en transports publics De la gare principale de Zurich, tram 3 direction Klusplatz – arrêt Hottingerplatz Anreise mit PkW Auf dem Areal sind nur eine sehr beschränkte Anzahl gebührenpflichtiger Parkplätze vorhanden. Accès en voiture Très peu de places de stationnement sur le site, toutes payantes. Sprachen Jeder Referent spricht in seiner Sprache, es gibt den ganzen Tag eine Simultanübersetzung Deutsch / Französisch (ausgenommen das CIRRNET-Netzwerktreffen). Langues Chaque intervenant s’exprime dans sa langue, les participants disposent toute la journée d’un service d‘interprétation simultanée allemand / français (excepté pour la rencontre du réseau CIRRNET). Kosten (inkl. Pausenverpflegung und Tagungsmappe) – für Teilnehmer aus einem CIRRNET-Spital: kostenfrei – alle anderen Teilnehmer: 250.- CHF / Person Coût (y c. dossier de séance et en-cas) – pour les participants d’un hôpital membre du réseau CIRRNET: gratuit – autres participants : CHF 250.-/ personne Credits für Weiterbildungen 5 Credits FMH Crédits de formation continue 5 Credits FMH Tagungssekretariat/Kontakt [email protected] +41 (0)43 244 14 80 Secrétariat de la journée/contact [email protected] +41 (0)43 244 14 80 Referenten/Moderatoren Intervenants/Modérateurs Delia Bornand Dr. med. Catherine Chenaud Dr. sc. hum. Olga Frank Carmen Kerker, MSN Dr. sc. nat. Margrit Leuthold Anne-Claire Raë Susana Sanchez Dr. med. Jan-Dirk Studt Impressum Impressum Leiterin Klinische Pharmazie, Universitätsspital Basel Médecin adjointe Gestion des incidents, itinéraires cliniques et audit clinique, Hôpitaux Universitaires de Genève Bereichsleitung und CIRRNET-Leitung, Patientensicherheit Schweiz Projektmanagerin, Patientensicherheit Schweiz Geschäftsführerin, Patientensicherheit Schweiz Infirmière chargée de recherche et de qualité, Direction des Soins, Hôpitaux Universitaires de Genève Qualitätsbeauftragte, Universitätsspital Basel Leiter Hämostaselabor, UniversitätsSpital Zürich Herausgeber: Patientensicherheit Schweiz, Zürich Oktober 2015
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