Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie Zystische Pankreasläsionen Chirurgische Therapie Bruno Schmied Klinik für Chirurgie Kantonsspital St. Gallen Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie NEOPLASTISCH, epithelial Pathologie Benigne Intraduktal-papillär-muzinöses Adenom Muzinös-zystisches Adenom Seröses zystisches Adenom Benigner neuroendokriner Tumor, zystisch Azinuszellzystadenom Zystisches Teratom (Dermoidzyste) Borderline Intraduktal-papillär-muzinöser Tumor borderline Muzinös-zystischer Tumor borderline Solid-pseudopapilläre Neoplasie Maligne Intraduktal-papillär-muzinöses Karzinom Muzinös-zystisches Karzinom Seröses Zystadenokarzinom Duktales Adenokarzinom, zystisch Neuroendokrines Karzinom, zystisch Pankreatoblastom, zystisch Azinuszellzystadenokarzinom NEOPLASTISCH, nichtepithelial Lymphangiom, Sarkom mit zystischer Komponente NICHTNEOPLASTISCH, epithelial Kongenitale Zyste Lymphoepitheliale Zyste Muzinös nichtneoplastische Zyste Enterogene Zyste Retentionszyste Duodenalwandzyste Endometriale Zyste Zystisches Hamartom NICHTNEOPLASTISCH, nichtepithelial Pseudozyste parasitäre Zyste Kosmahl M, Virchows Arch 2004 Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie Klinische Signifikanz zunehmend: - Prävalenz Autopsiepräparate: bis 50% mit zystischen Läsionen - Bessere Diagnostik MRT, CT, EUS Kimura et al., Int J Pancreatol., 1995 Fernandez-del Castillo et al., Arch Surg 2003 Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie Zystische Pankreasläsionen Neoplasien •intraduktal papillär-muzinös (IPMN) •muzinös-zystisch (MCN) •serös-mikrozystisch (SCN) •solid-pseudopapillär (SPN) Benigne Läsionen 90% 10% •Pseudozyste Fernandez-del Castillo et al., Pancreatology 2001 Grützmann et al., Der Chirurg 2010 Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie 5 Zystische Pankreasläsionen Grützmann et al., Der Chirurg 2010 06.08.2015 Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie 6 Operationsindikation leitet sich von der Histologie ab! 06.08.2015 SCN MCN SPN keine Operation Operation Operation IPMN differenziertes Vorgehen Pseudozyste differenziertes Vorgehen Referent / Bereich Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie MD-IPMN, gemischtes IPMN: Malignitätsrisiko 57-92% - Resektion, ibs. Pankreasgangdilatation MCN: hohes Malignitätspotential, junge Patienten - Resektion Tanaka et al., Pancreatology 2012 Nagai et al., World J Surg 2008 Grützmann et al., Der Chirurg 2010 Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie Tanaka Pancreatology 2012 Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie 9 Käppeli et al., Langenbecks Arch Surg 2013 06.08.2015 Referent / Bereich Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie Diagnostik IPMN Brambs Chirurg 2012 Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie Diagnostik IPMN 142 Pat. (82 m, 60w): 92 50 benigne / high-grade Dysplasie Karzinom CA 19-9: cut-off 37 U/ml Spezifität 86% Guter Marker für Differenzierung benigne / invasive IPMN Fritz et al., Br J Surg, 2011 Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie 12 Risikofaktoren für maligne IPMN Fritz et al., BJS 2011 Z‘graggen et al., Ann Surg 1997 Biankin et al., Gut 2002 House et al., Carcinogenesis 2003 06.08.2015 Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie Pathologie IPMN IPMN: Vorläufer des duktalen Adenokarzinoms! Esposito Chirurg 2012 Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie 14 Histologische Stadien im Seitengangund Hauptgang-IPMN 06.08.2015 Wente et al., Der Chirurg 2009 Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie IPMN - Prognose Wente et al., Der Chirurg 2009 Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie 16 Operationsindikation leitet sich von der Histologie ab Problem: Ausgangslage unklar!! 06.08.2015 Referent / Bereich Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie IPMN – Branch Duct Guideline Evaluation Grösse der Seitengang-IPMN unabhängig bzgl Malignität & invasion retrospective study, n=156 Vorhersagend: Wandknötchen und atypische Zytopathologie Schmidt et al. Ann Surg 2007 Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie n= 123 Seitenasttyp IPMN n= 69 Sendai-negativ Seitenast-IPMN: < 3 cm Malignitätspotential! Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie Fritz Surgery 2012 Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie 20 Chirurgie einzig kurative Option 06.08.2015 Referent / Bereich Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie Pankreaschirurgie die einzige kurative Option Whipple´s procedure Enucleation Left resection Segment resection Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie Resektion von IPMN Ziel: R0 Resektion Nicht-invasive IPMN Enukleation – Segmentresektion – ppWhipple – totale Pankreatektomie Invasive IPMN Onkol.Resektion + LK-Resektion + ggf. Gefässresektion Intraoperative Kontrolle durch Schnellschnittuntersuchung Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie Chirurgie des IPMN Wente et al., Der Chirurg 2009 Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie PanIN 107/208, alle R0 Resektionen, retrospektive Studie 34% PanIN 1 (n=72) 21% PanIN 2 (n=44) 7% PanIN 3 (n=16) Matthaei et al. Ann Surg Oncol 2011 Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie PanIN – frühe Läsionen- X Schlussfolgerung: Präsenz von PanIN 1-3 ohne Konsequenzen Einfluss auf Chirurgie? Matthaei et al. Ann Surg Oncol 2011 Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie 26 Zusammenfassung Neoplasien •Zystische Läsionen immer abklären / im Auge behalten •Workup durch Spezialisten / Erfahrung •Präoperative Diagnose gelegentlich schwierig •Standard aktuell: Sendai Kriterien •Cave: kritische Beurteilung, offene Fragen •Differenzierte Aufklärung des Patienten •Gesunde (junge) Patienten Chirurgie agressiver •Kranke (ältere) Patienten Chirurgie zurückhaltender? 06.08.2015 Referent / Bereich Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie 27 Pseudozysten Pankreas Diagnose: •Anamnese •Bildgebung /EUS 06.08.2015 Referent / Bereich Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie 28 Pseudozysten Pankreas Chirurgische Therapie: •Symptomatik •Komplikationen •Therapieversagen interventioneller Methoden •Voraussetzung: •kein akutes Stadium •Ausgereifte Zystenwand 06.08.2015 Referent / Bereich Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie 29 Pseudozysten Pankreas Chirurgische Therapie: •Drainierende Verfahren •Pseudozystojejunostomie •(resezierendes Verfahren) 06.08.2015 Referent / Bereich Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie 30 Pseudozysten Pankreas Schlussfolgerung: Gleichwertige Verfahren Vorteil Endoskopie: Kosten, Spitalaufenthalt 06.08.2015 Referent / Bereich Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie 31 Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 06.08.2015 Referent / Bereich Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie Enukleation Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie Enukleation Hackert et al., Langenbecks Arch Surg 2011 Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie n=216, PDAC Schnellschnitt 75 Kein Schnellschnitt 141 Dillhoff et al., J Gastrointest Surg 2009 Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie Intraoperative Bestimmung des Resektionsausmasses Schlussfolgerung: Intraoperativer Schnellschnitt minimiert Risiko eines pos. Absetzungsrandes Kein Einfluss auf das Gesamtüberleben Dillhoff et al., J Gastrointest Surg 2009 Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie 36 Diagnose IPMN IPMN n = 66, Seitengang-IPMN n = 50 Bestätigung der präoperativen Diagnose in nur 64% (32/50) 20% der gedachten Seitengang-IPMN hatten eine Hauptgang-Beteiligung Correa-Gallego et al., Pancreatology 2009 06.08.2015
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