Betreuungsstrukturvertrag IKK classic

Anlage zum Gesamtvertrag
Weiterentwicklung der Strukturen für Patienten mit gesteigertem Versorgungsbedarf
(Betreuungsstrukturvertrag)
zwischen
der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe
(nachfolgend KVWL genannt)
und
der IKK classic
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Präambel
Die Vertragspartner streben die Stärkung der ambulanten ärztlichen Versorgung sowohl
im hausärztlichen Bereich als auch im fachärztlichen Bereich an.
Patienten mit besonderen oder in Behandlung befindlichen schwierigen und langwierigen
Krankheiten benötigen eine erhöhte Beratungsintensität. Zur Optimierung der Versorgung
soll die Rolle des Vertragsarztes im Versorgungsmanagement gestärkt werden.
Ziel des Vertrages ist es, zugunsten dieser Patienten ein erweitertes Beratungs- und Betreuungsangebot zu implementieren und den besonderen Betreuungsaufwand im Rahmen
des Vertrages abzubilden.
§1
Geltungsbereich
Der Vertrag findet Anwendung für alle im Bereich der KVWL zugelassenen, ermächtigten,
in einer Praxis angestellten sowie in einem MVZ tätigen Vertragsärzte und gilt ausschließlich für alle Versicherten der IKK classic mit Wohnsitz in Westfalen-Lippe.
§2
Leistungen
(1)
Zur verbesserten Versorgung von Patienten erfolgt die umfassende, abgestimmte,
engmaschige und kontinuierliche Betreuung von Patienten mit Krankheitsbildern gemäß der Anhänge 1 und 2 zu dieser Anlage.
(2)
Zur Erhöhung der Beratungsintensität sollen die teilnehmenden Ärzte über die nach
den allgemeinen Regeln vergüteten Leistungen hinaus, separate Angebote für Patienten mit ausgewählten Krankheitsbildern gemäß der Anhänge 1 und 2, insbesondere in Gestalt eines zusätzlichen Sprechstunden-, Wartezeitenmanagementsund/oder Koordinierungsangebotes zur Verfügung stellen.
§3
Vergütung für Erhöhung der Beratungsintensität
(1)
Die Vergütung erfolgt quartalsweise ausschließlich kontaktabhängig bei medizinisch
notwendiger Behandlung von Krankheitsbildern gemäß der Anhänge 1 und 2.
...
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(2)
Für Leistungen gemäß § 2 Abs. 2 erhält der teilnehmende Arzt eine zusätzliche Vergütung gemäß nachfolgender Tabelle.
SNR*
Vergütung
- Kontaktabhängige quartalsweise Vergütungspauschale für
den zusätzlichen Betreuungsaufwand bei medizinisch
notwendiger Behandlung von Patienten mit einer Diagnose des Anhang 1 bzw. 2 und elektronischer Dokumentation
- Vergütung nur für gesicherte endstellig kodierte Diagnosen
- Vergütung nur für eine Diagnose je Indikation gemäß Anhang 1 bzw. 2 je Quartal abrechnungsfähig
- Kontaktabhängige quartalsweise Vergütungspauschale für
den zusätzlichen Betreuungsaufwand bei medizinisch
notwendiger Behandlung von Patienten mit zwei Diagnosen des Anhang 1 bzw. 2 und elektronischer Dokumentation
- Vergütung nur für gesicherte endstellig kodierte Diagnosen
- Vergütung nur für eine Diagnose je Indikation gemäß Anhang 1 bzw. 2 je Quartal abrechnungsfähig
- Kontaktabhängige quartalsweise Vergütungspauschale für
den zusätzlichen Betreuungsaufwand bei medizinisch
notwendiger Behandlung von Patienten mit drei Diagnosen des Anhang 1 bzw. 2 und elektronischer Dokumentation
- Vergütung nur für gesicherte endstellig kodierte Diagnosen
- Vergütung nur für eine Diagnose je Indikation gemäß Anhang 1 bzw. 2 je Quartal abrechnungsfähig
- Kontaktabhängige quartalsweise Vergütungspauschale für
den zusätzlichen Betreuungsaufwand bei medizinisch
notwendiger Behandlung von Patienten mit vier und mehr
Diagnosen des Anhang 1 bzw. 2 und elektronischer Dokumentation
- Vergütung nur für gesicherte endstellig kodierte Diagnosen
- Vergütung nur für eine Diagnose je Indikation gemäß Anhang 1 bzw. 2 je Quartal abrechnungsfähig
3€
6€
9€
12 €
*SNR werden von der KVWL hinzugesetzt.
(3)
Die in Abs. 2 aufgeführten SNR sind je Vertragsarzt nicht nebeneinander abrechnungsfähig.
...
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§4
Grundsätze der Abrechnung
(1)
Vergütungsfähig sind Leistungen gemäß § 2 mit den in § 3 festgelegten Vergütungshöhen, die auf Grundlage nach § 295 Absatz 1 SGB V sowie darauf basierender
Richtlinien oder Vereinbarungen über Form und Inhalte des GKVQuartalsabrechnungsverfahrens in der jeweils geltenden Fassung dokumentiert und
übermittelt werden. Die Dokumentation und Übermittlung der entsprechenden Diagnosen ist maßgeblich und Voraussetzung für die Abrechnung der Vergütungen nach
§ 3.
(2)
Die im Rahmen des Datenaustauschverfahrens zu übermittelnden Diagnosen sind
vollständig, spezifisch und kontinuierlich zu dokumentieren. Die Diagnosen sind gemäß der jeweils aktuellen Klassifikation der Krankheiten des Deutschen Instituts für
medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) unter Berücksichtigung der
Vorgaben des ambulanten Bereiches anzugeben.
Es sind alle Diagnosen zu erfassen, für die im Rahmen der Behandlung Leistungen
erbracht bzw. Maßnahmen durchgeführt worden sind oder die im Zusammenhang
mit der Inanspruchnahme von Leistungen und/oder Maßnahmen stehen. Die Diagnosen sind entsprechend dem Krankheits- und Behandlungsverlauf anzupassen.
Eine Vergütung erfolgt nur für endstellig kodierte Diagnosen. Die Erkrankung ist, soweit es die Klassifikation ermöglicht, in deren Stadium, Schweregrad und soweit
sachgerecht, mit der dazugehörigen Lokalisation anzugeben.
Zu jeder ambulanten Diagnose werden die Zusatzkennzeichen für die Diagnosesicherheit („A“, „G“, „V“ oder „Z“) entsprechend der aktuellen ICD-10 angegeben.
Das Zusatzkennzeichen „G“ ist auch dann zu verwenden, wenn eine Verdachtsdiagnose nicht endgültig und nicht sachgerecht gesichert werden kann, aber eine sachgerechte und medizinisch stimmige spezifische Behandlung so erfolgt, als wäre diese Diagnose gesichert.
Bei der Angabe des „Z“-Zusatzkennzeichens ist zu beachten, dass dieses Zusatzkennzeichen nur dann verwendet werden darf, wenn im Titel der ICD (medizinische
Beschreibung) nicht bereits der Folgezustand („Folgen“ oder „Folgezustände“) enthalten ist. Ist der Folgezustand in der ICD enthalten und hat diese Diagnose eine
Behandlung verursacht, so ist für den entsprechenden ICD-Kode das Zusatzkennzeichen „G“ anzugeben.
§5
Begleitung des Vertrages
(1)
Die KVWL unterrichtet die IKK classic einmal im Quartal über die Umsetzung des
Vertrages, insbesondere die Häufigkeit der Diagnosen nach den Anhängen 1 und 2.
Zu dieser Unterrichtung gehören auch Angaben oder Einschätzungen zum Ausmaß
der Inanspruchnahme des Zusatzangebotes durch die nach § 2 erfassten Versicherten. Die Vertragspartner streben eine IT-basierte Unterstützung der Vertragsärzte bei
der Umsetzung dieser Anlage an.
...
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(2)
Die Vertragspartner prüfen fortlaufend die Bedarfsgerechtigkeit des Versorgungsangebotes nach diesem Vertrag anhand der festgestellten Inanspruchnahme, der Versichertenstruktur der IKK classic und der medizinischen Entwicklung. Die Vertragspartner passen ggf. die Anhänge 1 und 2 dem geänderten Bedarf an. Anpassungen
sind quartalsweise bis zur Mitte eines Abrechnungsquartals mit Wirkung zum Beginn
des nächsten Abrechnungsquartals möglich.
§6
Abrechnung zwischen dem Vertragsarzt und der KVWL
(1)
Die Abrechnung erfolgt zusammen mit der GKV-Abrechnung.
(2)
Abrechenbar und vergütungsfähig sind ausschließlich die in § 3 aufgeführten
Leistungen mit den hierfür festgelegten Symbolnummern und Vergütungshöhen je
Patient je Quartal.
(3)
Im Übrigen gelten die gesamtvertraglichen Regelungen in ihren jeweils gültigen
Fassungen, soweit sich aus dem vorliegenden Vertrag keine Abweichungen ergeben.
(4)
Der Vertragsarzt erhält im Rahmen des Honorarbescheides einen gesonderten
Ausweis der Vergütungshöhe nach diesem Vertrag.
(5)
Kosten, die der KVWL bei der Umsetzung dieses Vertrages entstehen, werden über
die Verwaltungskostenpauschale der KVWL für die vertragsärztliche Versorgung im
Rahmen des Honorarbescheides der Vertragsärzte abgegolten.
§7
Abrechnung zwischen der KVWL und der IKK classic
(1)
Die Abrechnung erfolgt zusammen mit der GKV-Abrechnung.
(2)
Abrechenbar und vergütungsfähig sind ausschließlich die in § 3 aufgeführten
Leistungen mit den hierin festgelegten Symbolnummern und Vergütungshöhen je
Patient je Quartal.
(3)
Die KVWL prüft die sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnung.
(4)
Hinsichtlich der Zahlungsmodalitäten und -fristen sowie des Ausweises in den
Abrechnungsunterlagen (Formblatt 3, Kontenart 400 etc.) gelten die Bestimmungen
des jeweils gültigen Honorarvertrages und des Gesamtvertrages entsprechend.
(5)
Die Vergütung der in diesem Vertrag genannten Leistungen erfolgt außerhalb der
morbiditätsbedingten Gesamtvergütung.
...
-6-
§8
Datenschutz
Die Einhaltung datenschutzrechtlicher Vorschriften ist von den Vertragspartnern und den
Vertragsärzten zu gewährleisten. Gleiches gilt für die Einhaltung der ärztlichen
Schweigepflicht durch die Vertragsärzte nach der Berufsordnung für Ärztinnen und Ärzte.
§9
Salvatorische Klausel
Sollten eine oder mehrere Regelungen dieses Vertrages unwirksam sein oder werden,
wird die Wirksamkeit der übrigen Regelungen nicht berührt. Die Vertragspartner werden
einvernehmlich die unwirksamen Regelungen durch eine ihr gleichkommende wirksame
Regelung ersetzen.
§ 10
Schriftform
Änderungen und Ergänzungen dieses Vertrages bedürfen der Schriftform. Dies gilt auch
für den etwaigen Verzicht auf das Erfordernis der Schriftform selbst. Mündliche Nebenabreden bestehen nicht.
§ 11
Inkrafttreten, Laufzeit, Kündigung
(1)
Diese Anlage tritt zum 01.01.2016 in Kraft. Sie ist auf unbestimmte Zeit
geschlossen und kann von jedem Vertragspartner schriftlich mit einer Frist von drei
Monaten zum Ende eines Kalenderquartals, frühestens jedoch zum 30.06.2017,
gekündigt werden.
(2)
Diese Anlage kann von jedem Vertragspartner aus wichtigem Grund ohne Einhaltung einer Kündigungsfrist gekündigt werden, wenn Tatsachen vorliegen, aufgrund
derer dem Kündigenden unter Berücksichtigung aller Umstände und unter Abwägung der Interessen beider Vertragspartner die Fortsetzung des Vertrages nicht zugemutet werden kann. Ansonsten werden sich die Vertragspartner bei Auftreten
von Meinungsverschiedenheiten um eine einvernehmliche Lösung bemühen.
Dortmund, Münster, 03.03.2016
Kassenärztliche Vereinigung
Westfalen-Lippe
IKK classic
…………………………………
Dr. Nordmann
2. Vorsitzender
…………………………………
Frank Hippler
stv. Vorstandsvorsitzender
Anhänge:
Anhang 1: Indikationen für die Betreuungsstrukturpauschale im hausärztlichen Bereich
Anhang 2: Indikationen für die Betreuungsstrukturpauschale im fachärztlichen Bereich

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