Vermittlungsliste für eine zukünftige vertragsärztliche/vertragstherapeutische Tätigkeit Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe (KVWL) Abteilung Praxisberatung Robert-Schimrigk-Str. 4 – 6 44141 Dortmund Fax: 0231 / 9 43 28 30 31 E-Mail: [email protected] Bitte in Druckbuchstaben ausfüllen! Ich interessiere mich für die Tätigkeit in folgendem/folgenden Fachgebiet/en: Fachgruppe: _____________________________ nur Internisten: hausärztliche Versorgung ggf. Schwerpunkt: _________________________ fachärztliche Versorgung Welche Kreise bzw. kreisfreien Städte kämen für Sie bei einer zukünftigen vertragsärztlichen/vertragstherapeutischen Tätigkeit in Frage? Bielefeld Bochum Borken Bottrop Coesfeld Dortmund Ennepe-Ruhr-Kreis Gelsenkirchen Gütersloh Hagen Hamm Herford Herne Hochsauerlandkreis Höxter Lippe Märkischer Kreis Minden-Lübbecke Münster Olpe Paderborn Recklinghausen Siegen-Wittgenstein Soest Steinfurt Unna Warendorf In welcher Form haben Sie sich Ihre zukünftige vertragsärztliche/vertragstherapeutische Tätigkeit vorgestellt? Als Anstellung In Gemeinschaftspraxis Als Praxisübernahme In Teilzeit (im Umfang von zirka Als eigene Zulassung In Einzelpraxis Als Praxisneugründung In Vollzeit ____Std.) Frühestmöglicher Tätigkeitsbeginn? Ab dem Jahr_____________________________________ Sofort Bitte geben Sie uns nachfolgend Ihre derzeitigen Kontaktdaten an, unter der Sie im Rahmen der Praxisvermittlung kontaktiert werden möchten. Herrn Frau Titel:_________________________________ Name, Vorname: _______________________________________________________________________________ Straße, Hausnummer: _______________________________________________________________________________ Postleitzahl, Ort: _______________________________________________________________________________ Telefon: _______________________________________________________________________________ Mobiltelefon: _______________________________________________________________________________ E-Mail: _______________________________________________________________________________ Ich bin mit der Weitergabe meiner Kontaktdaten an potenzielle Praxisabgeber/-innen einverstanden. ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Ort, Datum Unterschrift