Weiterentwicklung der Strukturen für Patienten mit gesteigertem

Anlage zum Gesamtvertrag
Weiterentwicklung der Strukturen für Patienten mit
gesteigertem Versorgungsbedarf
(Betreuungsstrukturvertrag)
zwischen
der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe
(nachfolgend KVWL genannt)
und
der Kaufmännischen Krankenkasse - KKH
(nachfolgend KKH genannt)
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Präambel
Die Vertragspartner streben die Stärkung der ambulanten ärztlichen Versorgung sowohl
hausärztlichen Bereich als auch im fachärztlichen Bereich an.
Patienten mit besonderen oder in Behandlung befindlichen schwierigen und langwierigen
Krankheiten benötigen eine erhöhte Beratungsintensität. Zur Optimierung der Versorgung
soll die Rolle des Vertragsarztes im Versorgungsmanagement gestärkt werden.
§1
Geltungsbereich
(1)
Der Strukturvertrag findet seine Anwendung im Bezirk der KVWL und gilt für alle
Versicherten der KKH.
(2)
Zur Erbringung der Leistungen gemäß § 2 dieses Vertrages sind im Bereich der
KVWL
zugelassene,
in
einer
Praxis
angestellte
sowie
in
einer
Gesundheitseinrichtung nach § 311 SGB V oder MVZ tätige Ärzte berechtigt.
§2
Leistungen
(1)
Zur verbesserten Versorgung von Patienten erfolgt die umfassende, abgestimmte,
engmaschige und kontinuierliche Betreuung von Patienten mit Krankheitsbildern
gemäß der Anhänge 1 und 2 zu dieser Anlage.
(2)
Zur Erhöhung der Beratungs- und Behandlungsintensität stellen die teilnehmenden
Vertragsärzte über den Umfang der vertragsärztlichen Regelversorgung hinaus ein
patientenorientiertes Dienstleistungsangebot, insbesondere in Gestalt eines
zusätzlichen Sprechstunden-, Wartezeitenmanagements- und/oder Koordinierungsangebotes für Patienten im Sinne von Absatz 1 Satz 1 zur Verfügung. Primäres Ziel
ist die kontinuierliche medizinische Betreuung durch den von dem Patienten frei
gewählten Haus- bzw. Facharzt, der die medizinische Versorgung koordiniert und
über die weitere Behandlung, einschließlich der notwendigen Überweisung zu
anderen Vertragsärzten, entscheidet.
(3)
Ein besonderer Fokus fällt auf die Intensivierung der persönlichen ärztlichen
Beratung („sprechende Medizin“), die vor allem bei multimorbiden Patienten einen
erhöhten Zeitaufwand mit sich bringt, jedoch entscheidend dafür ist, dass die
betreffenden Patienten jeweils notwendige Verhaltensänderungen umsetzen und
aktiv mitwirken, um den Behandlungserfolg zu sichern (§ 1 SGB V). Dieser erhöhte
Zeitaufwand ist individuell dem Bedarf des multimorbiden Patienten anzupassen.
...
-3-
§3
Vergütung für Erhöhung der Beratungsintensität
(1)
Die Vergütung erfolgt quartalsweise ausschließlich kontaktabhängig bei medizinisch
notwendiger Behandlung von Krankheitsbildern gemäß der Anhänge 1 und 2.
(2)
Die Vergütung erfolgt für die zusätzlichen Leistungen nach § 2 Abs. 2 und Abs. 3.
(3)
Für Leistungen gemäß Abs. 2 erhält der teilnehmende Arzt eine zusätzliche
Vergütung gemäß nachfolgender Tabelle. Eine Vergütung erfolgt nur für gesicherte
endstellig kodierte Diagnosen. Dabei ist die Vergütung nur für eine Diagnose je
Indikation gemäß Anhang 1 bzw. 2 je Quartal abrechnungsfähig.
Vergütung
SNR*
(Hausarzt)
SNR*
(Facharzt)
Kontaktabhängige quartalsweise Vergütungspauschale für
erhöhte Beratungsintensität bei medizinisch notwendiger
Behandlung und elektronischer Dokumentation von
Diagnosen aus dem Katalog des Anhang 1 bzw. 2
-
bei einer Diagnose
3€
-
bei zwei Diagnosen
6€
-
bei drei Diagnosen
9€
-
bei vier oder mehr Diagnosen
12 €
*SNR werden von der KVWL hinzugesetzt.
§4
Grundsätze der Abrechnung
(1)
Vergütungsfähig sind ausschließlich Leistungen gemäß § 2 Abs. 2 und Abs. 3 mit
den in § 3 festgelegten Vergütungshöhen, die auf Grundlage des § 295 Absatz 1
SGB V sowie darauf basierender Richtlinien oder Vereinbarungen über Form und
Inhalte des GKV-Quartalsabrechnungsverfahrens in der jeweils geltenden Fassung
dokumentiert und übermittelt werden. Die Dokumentation und Übermittlung der
entsprechenden Diagnosen ist maßgeblich und Voraussetzung für die Abrechnung
der Vergütungen nach § 3.
...
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(2)
Die im Rahmen des Datenaustauschverfahrens zu übermittelnden Diagnosen sind
vollständig, spezifisch und kontinuierlich zu dokumentieren. Die Diagnosen sind
gemäß der jeweils aktuellen Klassifikation der Krankheiten des Deutschen Instituts
für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) unter Berücksichtigung der
Vorgaben des ambulanten Bereiches anzugeben.
Es sind alle Diagnosen zu erfassen, für die im Rahmen der Behandlung Leistungen
erbracht bzw. Maßnahmen durchgeführt worden sind oder die im Zusammenhang
mit der Inanspruchnahme von Leistungen und/oder Maßnahmen stehen. Die
Diagnosen sind entsprechend dem Krankheits- und Behandlungsverlauf
anzupassen.
Gesicherte Diagnosen sind endstellig zu kodieren. Die Erkrankung ist, soweit es die
Klassifikation ermöglicht, in deren Stadium, Schweregrad und soweit sachgerecht,
mit der dazugehörigen Lokalisation anzugeben.
Zu jeder ambulanten Diagnose werden die Zusatzkennzeichen für die
Diagnosesicherheit („A“, „G“, „V“ oder „Z“) entsprechend der aktuellen ICD-10
angegeben.
Das Zusatzkennzeichen „G“ ist auch dann zu verwenden, wenn eine
Verdachtsdiagnose nicht endgültig und nicht sachgerecht gesichert werden kann,
aber eine sachgerechte und medizinisch stimmige spezifische Behandlung so erfolgt,
als wäre diese Diagnose gesichert.
Bei der Angabe des „Z“-Zusatzkennzeichens ist zu beachten, dass dieses
Zusatzkennzeichen nur dann verwendet werden darf, wenn im Titel der ICD
(medizinische Beschreibung) nicht bereits der Folgezustand („Folgen“ oder
„Folgezustände“) enthalten ist. Ist der Folgezustand in der ICD enthalten und hat
diese Diagnose eine Behandlung verursacht, so ist für den entsprechenden ICDCode das Zusatzkennzeichen „G“ anzugeben.
§5
Begleitung des Vertrages
(1)
Die KVWL unterrichtet die KKH einmal im Quartal über die Umsetzung des
Vertrages, insbesondere die Häufigkeit der Diagnosen nach den Anhängen 1 und 2.
Zu dieser Unterrichtung gehören auch Angaben oder Einschätzungen zum Ausmaß
der Inanspruchnahme des Zusatzangebotes durch die nach § 1 erfassten
Versicherten. Die Vertragspartner verständigen sich zu einem späteren Zeitpunkt
über Details zur Umsetzung.
(2)
Die
Vertragspartner
prüfen
fortlaufend
die
Bedarfsgerechtigkeit
des
Versorgungsangebotes nach diesem Vertrag anhand der festgestellten
Inanspruchnahme, der Versichertenstruktur der KKH und der medizinischen
Entwicklung. Die Vertragspartner passen ggf. die Anhänge 1 und 2 dem geänderten
Bedarf an. Anpassungen sind bis zur Mitte eines Abrechnungsquartals mit Wirkung
zum Beginn des nächsten Abrechnungsquartals möglich.
...
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(3)
Die Vertragspartner streben eine Weiterentwicklung dieser Anlage an. Soweit
aufgrund der Maßnahmen im Rahmen des Vertrages Einsparungen realisiert werden
können, verständigen sich die Vertragspartner in einer gesonderten Vereinbarung
über die Verwendung, insbesondere für Maßnahmen zur Unterstützung der
ärztlichen Versorgungsangebote in ländlichen Regionen.
§6
Abrechnung zwischen dem Arzt und der KVWL
(1)
Die Abrechnung erfolgt zusammen mit der GKV-Abrechnung.
(2)
Abrechenbar und vergütungsfähig sind ausschließlich die in § 2 Abs. 2 und Abs. 3
aufgeführten Leistungen mit den hierfür festgelegten Symbolnummern und
Vergütungshöhen.
(3)
Im Übrigen gelten die gesamtvertraglichen Regelungen in ihren jeweils gültigen
Fassungen, soweit sich aus dem vorliegenden Vertrag keine Abweichungen
ergeben.
(4)
Der Arzt erhält im Rahmen des Honorarbescheides einen gesonderten Ausweis der
Vergütungshöhe nach diesem Vertrag.
(5)
Kosten, die der KVWL bei der Umsetzung dieses Vertrages entstehen, werden über
die Verwaltungskostenpauschale der KVWL für die vertragsärztliche Versorgung im
Rahmen des Honorarbescheides der Ärzte abgegolten.
§7
Abrechnung zwischen der KVWL und der KKH
(1)
Die Abrechnung erfolgt zusammen mit der GKV-Abrechnung.
(2)
Abrechenbar und vergütungsfähig sind ausschließlich die in § 2 Abs. 2 und Abs. 3
aufgeführten Leistungen mit den hierin festgelegten Symbolnummern und
Vergütungshöhen.
(3)
Die KVWL prüft die sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnung.
(4)
Hinsichtlich der Zahlungsmodalitäten und -fristen sowie des Ausweises in den
Abrechnungsunterlagen (Formblatt 3, Kontenart 400 etc.) gelten die Bestimmungen
des jeweils gültigen Honorarvertrages und des Gesamtvertrages entsprechend.
(5)
Die Vergütung der in diesem Vertrag genannten Leistungen erfolgt außerhalb der
Morbiditätsbedingten Gesamtvergütung.
...
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§8
Datenschutz
Die Einhaltung datenschutzrechtlicher Vorschriften ist von den Vertragspartner zu
gewährleisten.
Die
KVWL verpflichtet
sich
zudem, auf
die
Einhaltung
datenschutzrechtlicher Vorschriften durch die teilnehmenden Ärztinnen und Ärzte
hinzuwirken. Gleiches gilt für die Einhaltung der ärztlichen Schweigepflicht durch die
teilnehmenden Ärzte nach der Berufsordnung für Ärztinnen und Ärzte.
§9
Salvatorische Klausel
Sollten eine oder mehrere Regelungen dieses Vertrages unwirksam sein oder werden,
wird die Wirksamkeit der übrigen Regelungen nicht berührt. Die Vertragspartner werden
einvernehmlich die unwirksamen Regelungen durch eine ihr gleichkommende wirksame
Regelung ersetzen.
§ 10
Schriftform
Änderungen und Ergänzungen dieses Vertrages bedürfen der Schriftform. Dies gilt auch
für den etwaigen Verzicht auf das Erfordernis der Schriftform selbst. Mündliche
Nebenabreden bestehen nicht.
§ 11
Inkrafttreten, Laufzeit, Kündigung
(1)
Diese Anlage tritt zum 01.07.2015 in Kraft. Sie ist auf unbestimmte Zeit
geschlossen und kann von jedem Vereinbarungspartner schriftlich mit einer Frist
von drei Monaten zum Ende eines Kalenderquartals, frühestens jedoch zum
31.12.2016, gekündigt werden.
(2)
Diese Anlage kann von jedem Vertragspartner aus wichtigem Grund ohne
Einhaltung einer Kündigungsfrist gekündigt werden, wenn Tatsachen vorliegen,
aufgrund derer dem Kündigenden unter Berücksichtigung aller Umstände und unter
Abwägung der Interessen beider Vertragspartner die Fortsetzung des Vertrages
nicht zugemutet werden kann. Ansonsten werden sich die Vertragspartner bei
Auftreten von Meinungsverschiedenheiten um eine einvernehmliche Lösung
bemühen.
Dortmund, Hannover, 15.07.2015
Kassenärztliche Vereinigung
Westfalen-Lippe
Kaufmännische Krankenkasse - KKH
…………………………………
Dr. Nordmann
2. Vorsitzender
…………………………………………..
Klaus Böttcher
Hauptabteilungsleiter
Anhänge:
Anhang 1: Indikationen der Betreuungsstrukturpauschale im hausärztlichen Bereich
Anhang 2: Indikationen der Betreuungsstrukturpauschale im fachärztlichen Bereich

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