mikrobiologische untersuchungen

MIKROBIOLOGIE-ANFORDERUNGSSCHEIN
Stempel des zuweisenden Arztes
Nachname . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vorname . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vers.Nr.
Krankenkassa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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OW/OM
Adresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dat.-Abnahme _ _ _ _ _ _
Dat.-Anford. _ _ _ _ _ _
O Ja → SSW: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O Nein
Gravidität:
MIKROBIOLOGISCHE UNTERSUCHUNGEN
Zutreffendes bitte ankreuzen
ABSTRICH ALLGEMEIN
UROGENITALABSTRICH FRAU
STUHL
Lokalisation unbedingt angeben:
Wunde: .......................................................
o Oberflächlich o Tief
o Intraoperativ o Bisswunde
Lokalisation unbedingt angeben:
o Zervix o Vulva
o Vagina o Rektoanal
o Urethra
o Standardsekretstatus
o Standardkultur auf pathogene Keime
o Ohr links
o Ohr rechts
o Auge links
o Auge rechts
o Mund
o Zunge
o Sonstige: ......................................................
o Kultur aerob und anaerob (inkl. Gramfärbung)
o Pilzkultur
o Gewebeprobe (nur nach tel. Rücksprache mit
Labor)
(Kultur aerob und anaerob, Gramfärbung,
Gardnerella, Gonokokken, Mykoplasmen /
Ureaplasmen, Trichomonaden, Pilzkultur)
o Objektträger – bakterielle Vaginose
o Streptokokken B-Screening bei Schwangeren
(vaginal / rektoanal = 1 Abstrich)
o Chlamydia trachomatis / Neisseria gonorrhoeae
PCR
(nur cervical; bei Schwangeren aus dem Harn)
o HPV high risk Genotypisierung (16,18)
(nur cervical)
(Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter)
o EHEC Nachweis
o Clostridium difficile Nachweis
o MRGN-Screening (ESBL)
o VRE-Screening
o Listerien-Kultur
o Helicobacter Antigen
o Pilzkultur
o Adenovirus-Antigen
o Rotavirus-Antigen
o Norovirus-Antigen
o Parasiten (Protozoen, Würmer, Wurmeier)
o Oxyuren / Oxyureneier
(transparenter Klebestreifen auf Objektträger)
o Elastase
MRSA-SCREENING
UROGENITALABSTRICH / SEKRET MANN
PUNKTAT
o Nase links + rechts
(1 mit NaCl befeuchteter Tupfer)
o Rachen
o Haut
Lokalisation unbedingt angeben:
o Urethra o Ejakulat
o Glans
o Prostatasekret
o Standardsekretstatus
Lokalisation unbedingt angeben:
o Knie links
o Knie rechts
o Sonstige: ......................................................
o Kultur aerob und anaerob (inkl. Gramfärbung)
o Leukozytenzellzahl (EDTA-Röhrchen)
o PMN % (Anteil segmentierter Granulozyten)
o Kristalle
o Sediment
o Pilzkultur
o direkter Erregernachweis mittels PCR (siehe
eigenes Formular Orthopädie)
(Stirn, Achsel, Leiste, etc. 1 mit NaCl
befeuchteter Tupfer)
o Wunde: .......................................................
(Kultur aerob und anaerob, Gramfärbung,
Gardnerella, Gonokokken, Mykoplasmen /
Ureaplasmen, Trichomonaden, Pilzkultur)
(Lokalisation unbedingt angeben)
o Sonstige……………………………………………….
o Chlamydien / Gonokokken PCR
RACHEN-/TONSILLENABSTRICH
HARN
SPUTUM
o ß-hämolysierende Streptokokken
o Pilzkultur
o Urikult
o Kultur - Nativharn
o Chlamydia trachomatis / Neisseria gonorrhoeae
PCR (Schwangere und Männer)
o Kultur aerob und anaerob (inkl. Gramfärbung)
o Kultur auf Mykobakterien (inkl. ZN-Färbung)
o Mykoplasmen - / Ureaplasmen - Kultur
RESPIRATORISCHES SEKRET
o Trichomonaden – Kultur
o Pilzkultur
o Kultur auf Mykobakterien
o Kultur aerob und anaerob (inkl. Gramfärbung)
o Kultur auf Mykobakterien (inkl. Gramfärbung)
KATHEDERSPITZE
o Kultur aerob
IMPLANTATE
(nur aus dem Harn möglich)
o Pilzkultur
o Sonikation
o Legionella Antigen
o Kultur aerob und anaerob (inkl. Gramfärbung)
o Pilzkultur
o direkter Erregernachweis mittels PCR (siehe
eigenes Formular Orthopädie)
Hinweis: Bei Besitz einer Laborcard wird jeder Befund automatisch nach Fertigstellung über die Internetbefundabfrage zur Verfügung gestellt!
Mikrobiologie Anforderungsschein.doc_26.01.2016

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