Schutzbereich 2 Wichtige Hinweise Alle Leistungen nach dem Unterhaltssicherungsgesetz werden nur auf Antrag gewährt. Das Antragsrecht endet grundsätzlich mit Ablauf des dritten Monats nach Beendigung des freiwilligen Wehrdienstes (§ 25 USG), bezüglich der Leistungen für gemieteten Wohnraum endet es mit Ablauf des Tages, an dem der freiwillige Wehrdienst endet. Stellen Sie den Antrag umgehend nach Erhalt der Aufforderung zum Dienstantritt. Die Angaben zu Telefon, Fax und E-Mail-Adresse sind freiwillig. Sie werden benötigt, um bei Rückfragen eine zügige Bearbeitung zu gewährleisten. Für zusätzliche Angaben benutzen Sie bitte ein gesondertes Blatt. Antrag auf Leistungen nach dem Unterhaltssicherungsgesetz (USG) an freiwilligen Wehrdienst Leistende (FWDL) - § 13 USG Erstattung von Aufwendungen für Wohnraum Bundesamt für das Personalmanagement der Bundeswehr Unterhaltssicherung Postfach 30 10 54 40410 Düsseldorf 1 Angaben zu meiner Person Name Vorname Geburtsdatum Personenkennziffer (falls bekannt) Personalnummer Bundeswehr (falls bekannt) Telefon Mobiltelefon Fax Anschrift (PLZ, Ort, Straße, Hausnummer) 2 Meine Bankverbindung Geldinstitut 3 E-Mail IBAN BIC Angaben zum Wehrdienst Dienstgrad Beginn und Ende des Wehrdienstes (Datum) von bis Datum des Dienstantritts Einheit (PLZ, Ort, Straße, Hausnummer) 4 Telefon Geschäftszimmer S1 Ich beantrage 4.1 ☐ Erstattung von Miete, Betriebskosten inkl. Heizkosten und der Grundgebühr für den Stromanschluss für Wohnraum nach § 13 Abs. 1 Nr. 1 USG Kein Anspruch, wenn Eltern/Großeltern Vermieter sind und den Wohnraum mitbewohnen! Nachweise sind beigefügt. (Bescheinigung des Vermieters/der Vermieterin, Nachweis Grundgebühr für den Stromanschluss) 5 4.2 ☐ Erstattung von Betriebskosten inkl. Heizkosten für erworbenen oder geerbten Wohnraum nach § 13 Abs. 1 Nr. 2 USG 4.3 ☐ Erstattung der Darlehenszinsen nach § 13 Abs. 3 USG Angaben zum gemieteten Wohnraum nach § 13 Abs. 1 USG Nachweise sind beigefügt 5.1 ☐ Eltern/Großeltern sind nicht Vermieter dieses Wohnraumes. 5.2 ☐ Ich bewohne diesen Wohnraum allein. 5.3 ☐ Ich bewohne diesen Wohnraum zusammen mit anderen Personen. (alle weiteren Mitbewohner/innen außer den eigenen Kindern) Anzahl der Mitbewohner Miete in € Betriebskosten in € Grundgebühr Strom in € Seite 1 von 2 6 Angaben zum erworbenen oder geerbten Wohnraum nach § 13 Abs. 2 USG Nachweise sind beigefügt Anschrift (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort) Eigentum seit (Datum) Höhe der Betriebskosten inkl. Heizkosten und der Grundgebühr für den Stromanschluss in € 7 Angaben zu Darlehenszinsen nach § 13 Abs. 3 USG Nachweise sind beigefügt Vertragsart Vertrags-Nr. Kreditinstitut Datum des Abschlusses Höhe der Darlehenszinsen im Monat in € zu Wohngeld nach § 13 Abs. 4 USG *Pflichtangabe 8* Angaben Nachweise sind beigefügt Ich erhalte während des freiwilligen Wehrdienstes weiterhin Wohngeld 9 Ja Nein ☐ ☐ Höhe des Wohngeldes/Monat in € Angaben zum Bestreiten der beantragten Aufwendungen bis zum Dienstantritt des FWDL Nachweise sind beigefügt Die Aufwendungen wurden bis zum Dienstantritt bestritten aus: 9.1 ☐ eigenem Einkommen 9.2 ☐ eigenen Entgeltersatzleistungen 9.3 ☐ eigenem Arbeitslosengeld II Erklärung Ich versichere, dass ich alle Fragen nach bestem Wissen und Gewissen vollständig und richtig beantwortet habe. Mir ist bekannt, dass gegen Personen, die zur Erlangung von Unterhaltssicherungsleistungen falsche Angaben machen, ein Bußgeld– bzw. Strafverfahren eingeleitet werden kann. Ich teile jede Änderung der tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnisse, die der Leistungserbringung zugrunde liegen, unverzüglich mit. Ort, Datum Unterschrift Anlagen ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Bescheinigung zur Vorlage bei der Unterhaltsicherungsbehörde Bescheinigung des Vermieters/der Vermieterin Kopie Wohngeldbescheid Kopie Betriebskostenabrechnungen inkl. Heizung Nachweis der Grundgebühr für den Stromanschluss Kopie Darlehensvertrag/Nachweise Darlehenszinsen Nachweis Einkommen bis zum Dienstantritt (Lohnabrechnung, Gehaltsbescheinigung, Bewilligungsbescheide) Stand: 03.2016 Seite 2 von 2
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