Universität Augsburg Eingangsdatum: Frauenförderung aus zentralen Mitteln zur Gleichstellung _____________________ Nr. _______ 1. Persönliche Daten der Antragstellerin Name, Vorname: Geburtsdatum: ______________________________________ _____________________ Beschäftigungsstelle (Fakultät und Lehrstuhl, zentrale Einrichtung): ____________________________________________________________________ Telefonnummer: E-Mail: _____________________________ _________________________________ 2. Art und Umfang der beantragten Förderung o o o o o o Erstattung der Reisekosten Übernachtungskosten Teilnahmegebühr für Kongress/Tagung Teilnahmegebühr für Seminar/Fortbildung Druckkostenzuschuss Sonstiges:______________________________________________________ Ich beantrage die Erstattung der Kosten in Höhe von _______ €. Erhalten Sie für dieses Vorhaben Mittel von dritter Seite? Eine Doppelförderung ist grundsätzlich ausgeschlossen. o Ja o Nein Bitte nennen Sie Ort, Zeitraum, Organisator und Thema der Veranstaltung: ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 3. Angaben zum wissenschaftlichen Status und aktueller Beschäftigung In welchem Stadium der Qualifizierung befinden Sie sich? o Studium o Promotion o PostDoc o Habilitation Wer betreut Ihr Qualifikationsprojekt? ____________________________________________________________________ Art der Finanzierung: o Stelle am Lehrstuhl o Stelle in einem Drittmittelprojekt o Stipendium o Sonstiges:______________________________________________________ Wurden Sie, oder eine Kollegin von Ihrem Lehrstuhl in diesem Jahr bereits aus zentralen Mitteln zur Gleichstellung gefördert? o Ja o Nein Ich nehme zur Kenntnis, dass mir die beantragten Mittel nur zustehen, wenn ich die Reise tatsächlich antrete und über die Universität Augsburg abrechne. ______________________________ ______________________________ Ort, Datum Unterschrift der Antragstellerin ______________________________ ______________________________ Ort, Datum Unterschrift der Fakultätsfrauenbeauftragten