Gesundheitsdepartement des Kantons Basel-Stadt Medizinische Dienste Heilmittelwesen Esther Ammann Gerbergasse 13 CH-4001 Basel Tel.: +41 (0)61 267 95 33 Fax.: +41 (0)61 267 95 29 E-Mail: [email protected] www.medizinischedienste.bs.ch Lieferschein für Betäubungsmittel, die zur Vernichtung durch die Medizinische Dienste vorgesehen sind Bitte die Betäubungsmittel inkl. Lieferschein(e) per Einschreiben senden oder persönlich an folgende Adresse: Medizinischen Dienste Basel-Stadt, Abteilung Heilmittelwesen, Gerbergasse 13, abgeben. Handelsname oder Substanzen Lieferadresse Paketpost: Medizinische Dienste Basel-Stadt Heilmittelwesen Gerbergasse 13 4001 Basel Dosierung mg Packungsgrösse Anzahl Packungen oder Einheiten Seite 1/2 Gesundheitsdepartement des Kantons Basel-Stadt Medizinische Dienste Grund der Zusendung Verfalldatum zur Entsorung überschrittenerhalten Sortimentsbereinigung Stempel der Apotheke Ort und Datum Unterschrift der fachlichen Leitung Durch die Medizinischen Dienste auszufüllen Zur Vernichtung entgegengenommen und kontrolliert Stempel Ort und Datum Unterschrift der fachlichen Leitung Diesen Lieferschein erhalten Sie gegengezeichnet zurück zu Ihren Akten. Formular » Drucken » Zurücksetzen Seite 2/2
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