Untersuchungsantrag Hengst

Untersuchungsantrag Hengst
Sämtliche Formulare finden Sie auch unter www.labor-boese.de
+ 49 - (0) 51 27 - 90 20 5-0
( Fax: + 49 - (0) 51 27 - 90 20 5-55
E-Mail: [email protected]
Diese Fläche bitte NICHT beschriften
Labor Dr. Böse GmbH
Carl-Zeiss-Str. 6
DE - 31177 Harsum
Einsender
Kunden-Nr. (falls vorhanden):
Name:
Straße:
PLZ, Ort:
Land:
Tel.: Angaben zum Hengst
E-Mail:
Name:
Datum, Unterschrift:
Besitzer
Lebensnummer:
Kunden-Nr. (falls vorhanden):
Chip-Nr.:
Name:
SIRE (France):
Straße:
Geburtsdatum:
PLZ, Ort:
Geschlecht:
Land:
Tel.: Farbe:
Rechnungsempfänger
Datum Entnahme:
Kunden-Nr. (falls vorhanden):
Uhrzeit Entnahme:
Name:
Straße:
Art der Probe(n), Entnahmestelle:
Tupfer:
Serum
Nativmaterial:
Vollblut
EDTA-Blut/
Gewebe:
-Plasma
Zytolog. Ausstrich:
Blutausstrich
Sonstiges:
Blutkulturflasche
PLZ, Ort:
Land:
Tel.: USt.-ID:
englisch
Nein
französisch
Rechnungsversand per Post
per E-Mail
Kreditkarte
Visa
Diners
Master / Euro
American Express
Karteninhaber:
Karten-Nr.: Original an:
Gültig bis:
Kopie an (Fax/E-Mail):
Autorisation auch für Folgeaufträge:
Versandmaterial, Formulare
Bankeinzug (nur DE)
Kontoinhaber:
www.labor-boese.de (unter „Formulare”).
Formulare für den Export aus Frankreich unter:
www.haras-nationaux.fr
(gem. DGAL/SDAEI/BEPT/L2011/121 rév 1 du 09/12/2011)
Ja
Nein
IBAN: SWIFT/BIC:
Neukunden-Information
Annahme von Anträgen nur per Kreditkarte oder per Lastschrift, sofern nicht anders vereinbart.
Einrichtung eines neuen Kundenkontos: € 8,--
Datum, Unterschrift (stets erforderlich)
Auftragsannahme gemäß AGBs: siehe www.labor-boese.de
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2016-01-05_print
deutsch
Ja
Fax:
E-Mail:
Dies ist eine Nachuntersuchung zu Auftr. Nr.:
Sprache:
Original per Post:
Fax:
E-Mail:
Angaben zur Probe
Befund
Fax:
Zuchthygienische Untersuchungen Hengst
Untersuchung für die Vollblutzucht
Untersuchungsgrund
EU-Besamungszulassung
92/65 EWG; 95/176/EG; VO (EU) Nr. 846/2014
Mindestanforderungen gem. den „HBLB Codes of Practice“
(Stand: 2015)
Besamung gem. SamEnV (Deutschland)
Tupferproben: Urethra
Fossa urethralis
Penisschaft
Vorsekret (falls möglich)
Export von Sperma nach:
Untersuchung für die Vollblutzucht
gem. „Codes of Practice“
Untersuchungen: CEM (T. equigenitalis) mittels Kultur (Dauer mind. 7 Tage)
sowie Klebsiella pneumoniae und Pseudomonas aeruginosa
oder
CEM (T. equigenitalis) mittels PCR (Dauer mind. 1-2 Tage)
sowie Klebsiella pneumoniae und Pseudomonas aeruginosa
Sonstiges:
Serologie und Virusnachweise
Die Ausstellung eines HBLB-Untersuchungszertifikats ist
EIA Equine Infektiöse Anämie
Coggins-Test (Serum)
möglich, sofern die oben genannten Mindestanforderungen
ELISA (Serum)
erfüllt sind. Bitte beachten Sie, dass Anforderungen einzelner
Gestüte hiervon abweichen können.
EVA Equine Virale Arteriitis
Wichtig: Tupfer in AMIES-Transportmedium mit Kohle.
VNT (Serum)
Gekühlter Übernachtversand
je 10 - 20 ml, gekühlter
VI (Nativsperma)
Übernachtversand
PCR (Nativsperma)
}
Beschälseuche, Dourine
KBR (Serum)
Rotz, Malleus, Morve
KBR (Serum)
Urethra
Fossa urethralis
Penisschaft
Vorsekret
andere
CEM, Contagiöse Equine Metritis
Wichtig: Tupfer in AMIES-Transportmedium mit Kohle.
Gekühlter Übernachtversand
CEM Kultur
K. pneum. u. P. aerug.
inkl. HBLB-Zertifikat
Fossa glandis
Sinus urethralis/Urethra
Penisschaft/Präputium
Vorsekret
Sperma
CEM PCR
K. pneum. u. P. aerug.
inkl. HBLB-Zertifikat
CEM Kultur
CEM PCR
andere
K. pneum. u. P. aerug.
Kultur 7 Tage
Kultur 14 Tage
Besondere Wünsche / Anmerkungen
PCR
Bakteriologische
Untersuchung
BU
ELISA
KBR
PCR
VI
VNT
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Bakteriologische Untersuchung
Enzyme Linked Immunosorbent Assay
Komplementbindungsreaktion
Polymerasekettenreaktion
Virusisolation
Virusneutralisationstest
2016-01-05_print
Abkürzungsverzeichnis
BU aerob
inkl. Resistogramme

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