Antrag auf Schadensausgleich für Schäden in Folge des G7

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Antragsteller (Name, Vorname bzw. Unternehmensbezeichnung)
Rechtsform/Handelsregisternummer
Ortsteil, Straße, Haus-Nr.
Telefon
Mobil-Tel.
PLZ, Ort
Fax
E-Mail-Adresse
Bankverbindung
IBAN DE |____|________|________|________|________|____|
BIC |_______________________|
Kontoinhaber (wenn abweichend vom Antragsteller)
Kreditinstitut |___________________________________________|
AZ.:
An das
Landratsamt Garmisch-Partenkirchen
Zentrale Schadensausgleichstelle G7-Gipfel
Olympiastraße 10
82467 Garmisch-Partenkirchen
Eingangsstempel
Antrag auf Schadensausgleich für Schäden in Folge des G7Gipfels am 7. und 8. Juni 2015 in Schloss Elmau
Zutreffendes bitte ankreuzen!
Ich beantrage einen Schadensausgleich im Rahmen der
gemeinsamen Schadensausgleichregelung des
Bayerischen Staatsministeriums des Innern, für Bau und
Verkehr und des Bayerischen Staatsministeriums für
Ernährung, Landwirtschaft und Forsten.
Ich stelle den Antrag als
Privatperson
(bitte Anlage 1 „Schadensaufstellung für Privathaushalte“
Bearbeitungsvermerke
LRA
Dat./NZ
Antrag in EDV angelegt
Antrag vollständig
Antrag geprüft (bewilligungsreif)
Zustimmung zum vorzeitigen
Beginn der Schadensbeseitigung
ausfüllen und beilegen)
vorläufigen Bewilligungsbescheid erstellt
Unternehmen der gewerblichen Wirtschaft oder Ange-
Bewilligungsbescheid erstellt
höriger Freier Berufe
(bitte Anlage 2 „Schadensaufstellung für Unternehmen der
gewerblichen Wirtschaft und Angehörige Freier Berufe“
Änderungsbescheid erstellt
Änderungsbescheid erstellt
ausfüllen und beilegen)
Festsetzungsbescheid erstellt
Unternehmen der Land- und Forstwirtschaft (bitte Anlage 3 „Schadensaufstellung für Unternehmen der Land-
Ablehnung / Aufhebung
und Forstwirtschaft“ ausfüllen und beilegen)
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Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichwohl für beiderlei Geschlecht.
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1.
Bearbeitungsvermerke des LRA
Angaben zum Antragsteller
Der Antragsteller ist eine natürliche Person oder Personengesellschaft.
_____
Der Antragsteller ist eine juristische Person des Privatrechts.
_____
Die Kapitalbeteiligung der öffentlichen Hand am Eigenkapital des Unternehmens beträgt weniger als 50 %.
ja
nein (grundsätzlich keine Leistung möglich)
Der Antragsteller ist eine juristische Person des öffentlichen Rechts
(grundsätzlich keine Leistung möglich)
2.
_____
_____
Angaben zum Schaden
Ich mache einen Schaden gemäß beiliegender/n Schadensaufstellung/en in Höhe von
___________________ € geltend und bitte um Ausgleich.
_____
Davon abzuziehen sind bereits erhaltene Schadensausgleichleistungen (z.B. Versicherungsleistungen, andere öffentliche Hilfen, Schadenersatzansprüche gegen Dritte) in Höhe von ___________€.
_____
Die geltend gemachten Schäden stehen in direktem Zusammenhang mit dem G7-Gipfel
vom 7. und 8. Juni 2015 in Schloss Elmau. Die nähere Beschreibung des Zusammenhangs
erfolgt auf der/den beigelegter/n Schadensaufstellung/en.
Den Sachverhalt habe ich am ______________ bei der Polizei unter dem Aktenzeichen
______________________________________ gemeldet.
_____
Der Schädiger ist mir bekannt – siehe Anlage Schädiger.
_____
Ich verpflichte mich hiermit, meinen Schadensersatzanspruch gegen den
Schadensverursacher, soweit der Schadensausgleich durch den Freistaat Bayern
erfolgt, auf Aufforderung an den Freistaat Bayern abzutreten, damit dieser ggf.
Regress nehmen kann.
Der Schädiger ist mir unbekannt.
3.
_____
_____
Maßnahmebeginn
Mit der Schadensbeseitigung habe ich noch nicht begonnen.
Mit der Schadensbeseitigung wurde bereits (teilweise) am ____________ begonnen.
Begründung:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
4.
Angaben zur Versicherung
Es besteht keine eigene Versicherung für den Schadensfall
Den Schaden habe ich am ____________ meiner Versicherung gemeldet.
Gesellschaft / Art der Versicherung:
Versicherungsnummer
.
.
:
.
.
Dortige Schadensnummer:
.
.
_____
Den Schaden habe ich am ____________ bei der Versicherungskammer Bayern im Rahmen der staatlichen Ergänzungsversicherung gemeldet
_____
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Fehlende Unterlagen
5.
Anlagen zum Antrag
nachgereicht am,
Datum und Namenszeichen
Dem Antrag füge ich folgende Unterlagen bei
Anlage 1 „Schadensaufstellung Privathaushalte“
_____
Anlage 2 „Schadensaufstellung Unternehmen der gewerblichen Wirtschaft
und Angehörige Freier Berufe“
_____
Anlage 3 „Schadensaufstellung Unternehmen der Land- und Forstwirtschaft“
_____
Kostenvoranschlag/Rechnungen (falls bereits vorliegend)
_____
Gutachten zum Schadensfall (u.a. KfZ-Schadensfall, Gebäude, Hausrat)
_____
Nachweis der Eigenschaft „Unternehmen der Land- und/oder Forstwirtschaft“
(Bestätigung der Anmeldung bei der land-/forstwirtschaftlichen Berufsgenossenschaft, Beitragsrechnung o.ä.)
_____
Angaben zum Schädiger
_____
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De-minimis-Erklärung (siehe Anlage 2)
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Sonstige Dokumente, (Beweis-) Fotos, etc.
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6.
Datenschutzrechtliche Einwilligung
Ich stimme zu, dass
das Landratsamt zur Bearbeitung und Kontrolle des Antrages Auskünfte einholen kann:

bei der Polizei bzgl. des Schadens bzw. dessen Zusammenhangs mit dem G7-Gipfel 2015

bei Sachverständigen, die mit der Begutachtung des im Zusammenhang mit dem G7 Gipfel 2015
entstandenen Schadens befasst sind

bei der Bayerischen Versicherungskammer bzgl. des Ersatzes durch den Bund

bei meiner unter Nr. 5 angegebenen eigenen Versicherung
Diese Zustimmung ist freiwillig. Wird die Zustimmung nicht erteilt, sind die entsprechenden Informationen vom Antragsteller beizubringen. Dadurch kann sich eine Auszahlung des Schadensausgleichs
verzögern. Eine Auszahlung ohne Vorliegen der erforderlichen Informationen ist nicht möglich.
2
Der Ersatz der betrieblichen Fixkosten erfolgt nach der De-minimis-Verordnung (EU) 1407/2013; Nach der De-minimis-Verordnung sind unter Deminimis-Beihilfen Zuwendungen bis zu einem Beihilfebetrag bzw. Subventionswert von grundsätzlich 200.000,- EUR (im gewerblichen Straßengüterverkehr bis zu 100.000 EUR) bezogen auf einen Zeitraum von drei Steuerjahren zu verstehen, die bei der Europäischen Kommission nicht zur
Genehmigung angemeldet werden müssen. Weitere Informationen und die bei Antragsstellung vorzulegende De-minimis-Erklärung finden Sie auf:
http://www.bafa.de/bafa/de/hilfe/de_minimis/ oder www.lra-gap.de;
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Erklärungen
Mir ist bekannt, dass
ein Rechtsanspruch auf die Gewährung einer Leistung nicht besteht.
mit einer Kürzung bis hin zum vollständigen Verlust bzw. zur vollständigen Rückforderung der Leistung zu rechnen ist, wenn
 die Leistung durch unrichtige oder unvollständige Angaben erwirkt wird/wurde,
 nicht ausgleichsfähige Ausgaben geltend gemacht werden/wurden,
 Mittel zweckwidrig verwendet werden/wurden,
 gegen Auflagen und Verpflichtungen im Zusammenhang mit dem Erhalt der Leistung verstoßen wird/wurde
 oder ein vergleichbar schwerwiegender anderer Grund vorliegt.
- die Bewilligungsbehörde, das Landratsamt Garmisch-Partenkirchen, und der Bayerische Oberste Rechnungshof das Recht haben, die Voraussetzungen für die Gewährung der Leistung durch Besichtigung an Ort und Stelle und durch Einsichtnahme in Bücher und sonstige Belege entweder selbst zu prüfen oder durch Beauftragte
prüfen zu lassen.
- Ich nehme davon Kenntnis, dass ich im Falle unrichtiger Angaben wegen Betrugs nach § 263 Strafgesetzbuch
bestraft werden kann
- Mit der Stellung des Antrages gilt die Zustimmung zum vorzeitigen Maßnahmebeginn als erteilt. Durch
den vorzeitigen Maßnahmebeginn kann kein Rechtsanspruch auf eine Leistung abgeleitet werden. Dieser entsteht erst mit der Bewilligung. Der Schaden ist vor Beseitigung zweifelsfrei zu dokumentieren.
Später auftretende Zweifel an Schadensursache und/oder Schadenshöhe sind in diesem Fall vom Geschädigten zu vertreten.
Weitere Hinweise zum Datenschutz
-
Die im Zusammenhang mit diesem Antrag erhobenen Daten werden zur Feststellung der Leistungsberechtigung
und -höhe benötigt und gespeichert.
Ich verpflichte mich,
-
jede Änderung, die Auswirkungen auf die Leistungsberechtigung bzw. die Leistungshöhe hat, unverzüglich der
Bewilligungsstelle schriftlich mitzuteilen.
Ich versichere, dass meine Angaben in diesem Antrag und in den eingereichten Unterlagen richtig und vollständig sind.
Unterschrift des Antragstellers/der Antragsteller(in)3
Ort, Datum
Kopie des Antrags wurde dem Antragsteller ausgehändigt.
Ort, Datum
Unterschrift des Sachbearbeiters, der Sachbearbeiterin
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3
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bei Personengesellschaften/juristischen Personen die mit der Geschäftsführung beauftragte Person
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