Checkliste zur Überprüfung der Blutdepots/Blutgebarung in

CHECKLISTE
zur Überprüfung der Blutdepots/Blutgebarung
in Krankenanstalten
(mit Bezug auf das Handbuch zur Blutgebarung in Krankenanstalten)
1
Überblick über bestehende Funktionsstrukturen
1.1
Krankenanstalt (KA):
(Name oder Stempel)…………………………………………………………………………………………………………
Standort:……………..………………………………………………………………………………………………………..
1.2
Blutdepot (BD) und immunhämatologisches Labor
1.2.1
Ist in der KA ein hauseigenes Blutdepot eingerichtet?
 ja
 nein
1.2.2
Wenn nein, ist für die KA ein externes Blutdepot eingerichtet?
 ja
 nein
Wer ist der Rechtsträger des externen Blutdepots?
Name und Ort der Organisation (Bezeichnung):
………………………………………………………………………………………………...............................................
Existiert darüber eine schriftliche Vereinbarung?
 ja
 nein
1.2.3
Wenn in der KA selbst kein BD eingerichtet ist, wo und wie erfolgt die Lagerung der
patientenbezogenen Blutkomponenten zwischen der Übernahme des Blutprodukts vom
externen BD und der Verabreichung an die Patientinnen/Patienten?
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
1.2.4
Ist für die Kompatibilitätstestung in der KA ein hauseigenes immunhämatologisches Labor
eingerichtet?
 ja
 nein
1.2.5
Wenn nein, ist für die KA ein externes immunhämatologisches Labor zuständig?
 ja
 nein
Wer ist der Rechtsträger des externen immunhämatologischen Labors?
Name der Organisation (Bezeichnung):
………………………………………….…………………………………………………………………………………………………
Existiert darüber eine schriftliche Vereinbarung?
 ja
 nein
 Handbuch Blutgebarung
Version 1.0/2016
Seite 1
1.3
Fragen zur fachärztlichen Beratung
1.3.3
Welche Möglichkeit einer fachärztlichen Beratung auf dem Gebiet der
Transfusionsmedizin und Blutgruppenserologie ist für die KA eingerichtet?
 FA für Transfusionsmedizin ist im Haus anwesend und rund um die
Uhr erreichbar
 über Konsiliardienste
 Telefonische Beratungsmöglichkeit mit einem FA für
Transfusionsmedizin rund um die Uhr
 keine
Hinweis auf das
Handbuch und
gesetzl. Bestimmung
KAKuG § 8
HB
Seiten
13,14,17,18,19,20
Hinweis auf das
Handbuch und
gesetzl. Bestimmung
2
Fragen zum Blutdepot
2.1
Aufgabenbereiche eines Blutdepotleiters/einer Blutdepotleiterin (BDL)
2.1.1
Gibt es für die Stelle der BDL eine Stellen- oder Funktionsbeschreibung?
 ja
 nein
HB
Seiten 14,20,21,24
2.1.2
Sind in einer Stellen- oder Funktionsbeschreibung der Informationsfluss
und die Anordnungs- und Durchführungskompetenz für die BDL geregelt?
 ja
 nein
HB
Seiten 14,20,21,24
2.1.3
Sind die für die Tätigkeit als Blutdepotleiter/in notwendigen Zeitressourcen
vereinbart?
 ja, schriftlich im Dienstvertrag
 ja, schriftlich in der Stellenbeschreibung
 ja, aber nur mündlich
 nein
Wie viele Wochenstunden sind vereinbart?
…… Stunden pro Woche
2.1.4
Welche(r) Fachärztin/-arzt ist für die Leitung des Blutdepots bestellt?
KAKuG §8f (1)
Name: ……………………………………………………
HB
Seiten
14,18,20,24,78
2.1.5
2.1.6
2.1.7
Qualifikationsnachweis der/des Blutdepotleiterin/-leiters?
 FA für Transfusionsmedizin
 FA für…………………………………………………………………………………….
 ÖÄK-Diplom Blutdepotleiter/in
 Sonstiges …………………………………………………………………………….
 keine einschlägige Aus-, Fort- oder Weiterbildung
Ist für die Leitung des Blutdepots eine Stellvertretung vorhanden?
 ja
 nein
Name: ……………………………………………………
Wenn ja, welche Qualifikationsnachweise liegen für die Stellvertretung vor?
 FA für Transfusionsmedizin
 FA für…………………………………………………………………………………….
 ÖÄK-Diplom Blutdepotleiter/in
 Sonstiges …………………………………………………………………………….
 keine einschlägige Aus-, Fort- oder Weiterbildung
Ist die Besetzung des Blutdepots außerhalb der regulären Dienstzeit
gewährleistet?
 ja
 nein
Version 1.0/2016
KAKuG § 8f (1)
KAKuG § 8f (1)
HB
Seiten 14,19,21,24
HB
Seiten 14,24,26
HB
Seiten 14,25
Seite 2
2.2
2.2.1
Personelle Anforderungen im Blutdepot
Ist das Blutdepot aus der Sicht des BDL mit dem zur Erfüllung der Aufgaben
erforderlichen und fachlich qualifizierten Personal ausgestattet?
 ja
 nein
2.2.3
Gibt es für einzelne Arbeitsplätze Stellenbeschreibungen?
 ja
 nein
Werden Mitarbeiterinnen/Mitarbeitern (auch Turnusärztinnen/-ärzte)
strukturiert geschult?
 ja
 nein
Wie erfolgt die Einschulung der Mitarbeiterinnen/Mitarbeiter in der
Anwendung der Transfusionsmedizin?
 SOP + Schulung durch die Blutdepotleitung
 durch einen erfahrenen FA für Transfusionsmedizin
 durch die/den Transfusionsbeauftragte/n der jeweiligen Abteilung
 Sonstige
2.2.4
Gibt es dazu Nachweise?
 ja
 nein
Gibt es Nachweise über Schulungen des Hilfspersonals zum Transport von
Blutprodukten (Hol- und Bringdienst)?
 ja
 nein
2.2.2
2.3
2.3.1
2.3.2
2.3.3
Innerbetriebliche Organisation des Blutdepots
Gibt es zur Regelung des Blutdepotbetriebes eine nachvollziehbare
schriftliche Darstellung (Funktionsbeschreibung mit innerbetrieblichem
Aufbau, Ansprechpartner, Telefonnummern, Erreichbarkeit etc.)?
 ja, anhand einer Funktionsbeschreibung und eines Organigramms
 ja, anhand einer Funktionsbeschreibung
 ja, anhand eines Organigramms ohne Funktionsbeschreibung
 nein (es sind weder ein Organigramm noch eine Funktionsbeschreibung vorhanden)
Ist ein Qualitätssicherungs-Handbuch(QS-Handbuch) vorhanden?
 ja
 nein
Welche der nachstehenden Inhalte sind im QS-Handbuch beschrieben?
 Beschreibung der Organisation
 Prozesslandkarte
 Ablauf der Anforderung und Entgegennahme der labilen
Blutprodukte, Lagerung, Verteilung, Transportmaßnahmen
 Notfallplan im Depot, Katastrophenplan
 Rückruf von Blutprodukten
 Dokumentenlenkung, Lenkung von Aufzeichnungen,
SOPs für Validierungsverfahren
 Schulung und Weiterbildung
 Verträge mit externen Dienstleistern
 Sicherheit für Personal, Hygiene, Abfall
 Ausbildungshandbücher inkl. Nachweis der Einschulung aller
neu eintretenden Mitarbeiterinnen/Mitarbeiter, insbesondere der
Ärztinnen/Ärzte, die Transfusionen durchführen
 Fehler- und Risiko-Management im Bereich des Depots
Gibt es einen Nachweis, dass das QS-System mindestens einmal jährlich
Version 1.0/2016
KAKuG § 8f (1), § 8d
HB
Seiten 14,24
HB
Seiten 19,20
HB
Seiten 19,20,21
HB
Seite 29
HB
Seiten 14,20,24,31
KAKuG § 8f (2)
HB
Seiten
27,28,29,30,44
Seite 3
überarbeitet und so auf den neuesten Stand der Wissenschaft gebracht
wird? (z.B. durch ein Freigabedatum)
 ja
 nein
2.4
Räumliche und technische Anforderungen im Blutdepot
2.4.1
Ist das BD von anderen Bereichen der KA baulich getrennt angelegt?
 ja
2.4.2
2.4.3
2.4.5
2.4.6
2.4.7
2.4.8
 nein
Liegt ein Alarmplan vor, aus dem hervorgeht wie im Anlassfall (z.B.
Geräteausfall) vorzugehen ist?
 ja
HB
Seiten 26,27,28
HB
Seite 28
HB
Seite 28, ANHANG II
VO betreffend
Arzneimittel aus
menschlichem Blut
ÖNORM H 6020
 nein
Gibt es einen Nachweis der Messung der Raumtemperatur?
 ja
2.4.9
 nein
Ist das BD mit ausreichend dimensionierten Lüftungs- und Klimaanlagen
ausgestattet, sodass die für Labor und Lager notwendigen
Umgebungsbedingungen hinsichtlich Temperatur eingehalten werden?
 ja
KAKuG § 8f (2)
 nein
Werden die Lagerbedingungen für Blutprodukte eingehalten?
 ja
HB
Seite 28
 nein
Ist mit den bestehenden Lagerkapazitäten eine getrennte Lagerung der
Blutprodukte möglich? (Fremdblut/Eigenblut, frei verfügbare/reservierte
[gekreuzte] Ery-, Thrombo-, Granulozytenkonzentrate, FFP)
 ja
HB
Seiten 24,25
 nein
Sind die räumlichen Voraussetzungen gegeben, dass eine übersichtliche
Lagerung der Blutprodukte in Kühl- bzw. Gefrierschränken möglich ist und
eine angemessene Fläche für einen geordneten, übersichtlichen und
reibungslosen Ablauf sämtlicher Arbeitsvorgänge vorhanden ist?
 ja
HB
Seiten 24,26
 nein
Liegt der Lagerraum (Kühl- und Gefrierschränke) in unmittelbarer Nähe des
immunhämatologischen Labors und des administrativen Arbeitsbereiches?
 ja
2.4.4
 nein
Ist durch eine Schließvorrichtung sichergestellt, dass nur entsprechend
befugte Personen Zutritt zum BD haben?
 ja
KAKuG § 8f (2)
HB
Seite 27
HB
Seite 28,29
 nein
Wird dieser Alarmplan jährlich aktualisiert?
 ja
Version 1.0/2016
 nein
Seite 4
2.4.10
Sind die Blutkühlschränke und Plasmagefrierschränke sowie die
Kühlschränke für Reagenzien im immunhämatologischen Labor zentral
temperaturüberwacht (z.B. durch Anschluss an eine zentrale Mess- und
Regeltechnik, Leittechnik oder ähnliches)?
 ja, die Blutkühlschränke und Plasmagefrierschränke
 ja, auch die Kühlschränke mit Reagenzien im Labor
 nein, es besteht keine zentrale Überwachung, sondern nur eine lokale
 optische / akustische Alarmierung
 nein, es besteht keine zentrale Überwachung, sondern es wird täglich
in jedem Kühl-/Gefriergerät die Temperatur gemessen und
handschriftlich in einem Buch festgehalten
 nein, es besteht keine Überwachung
2.4.11
Wird ein Ausfall-Szenario von Geräten in regelmäßigen Abständen
überprüft und gibt es dazu eine Dokumentation?
 ja, wird überprüft und dokumentiert
 ja, wird überprüft, aber nicht dokumentiert
 nein, wird nicht überprüft
2.4.12
Wie werden die Kühl-/und Gefrierschränke elektrisch versorgt?
 Normales Leitungsnetz
 Sicherheitsstromversorgung
HB
Seiten 26,27,28,29
Gibt es einen Nachweis der jährlichen Wartung aller Geräte entsprechend
den Herstellerempfehlungen?
 ja
 nein
HB
Seiten 26,27,28,29
Besteht dazu ein Wartungsbuch, aus dem der Zeitpunkt der Gerätewartung
ersichtlich ist, wann ein Gerät außer Betrieb genommen, welcher Schaden
behoben und ab wann das Gerät wieder in Betrieb genommen wurde?
 ja
 nein
HB
Seiten 26,27,28,29
2.4.13
2.4.14
2.5
Anforderung von Blutkomponenten und Übernahme im Blutdepot
2.5.1
Gibt es SOP‘s über
Prüfung des Lagerstandes
Bestellvorgang
Wareneingangskontrolle
Lieferscheinarchivierung
 ja
 ja
 ja
 ja
 nein
 nein
 nein
 nein
2.5.2
Gibt es eine SOP, die beschreibt, wer in der KA zur Anforderung von
Blutkomponenten beim Hersteller berechtigt ist (Routine-Anforderung,
Notfall-Anforderung, spezielle Anforderungen unter Berücksichtigung von
Kernarbeitszeit und Sa/So/Feiertag/Nachtzeit)?
 ja
 nein
2.6
Krankenhausinterner Transport von Blutkomponenten
2.6.1
Gibt es eine SOP für den krankenhausinternen Transport von
Blutkomponenten (Weg vom BD zur Station) und eventuell wieder zurück
zum BD?
 ja
 nein
Version 1.0/2016
HB
Seiten 26,27,28
HB
Seiten 26,27,28,29
HB
Seiten 28,29
HB
Seiten 15,16
HB
Seiten 29,30
Seite 5
2.6.2
2.7
2.7.1
Wenn vom BD ausgegebene Blutprodukte (Ery-Konzentrate)
zurückgenommen und wiederverwendet werden sollen:
Gibt es eine Dokumentation über die Wahrung der Kühlkette und besteht
dazu eine Validierung des Transportprozesses (z.B. Art der Transportboxen,
Temperaturlogger, Wegzeiten-Begrenzung usw.)?
 ja
 nein
HB
Seiten 29,30
Transport von Blutkomponenten zwischen KA
(von Blutdepot zu Blutdepot bzw. zu einem Anwender in einem anderen Krankenhaus ohne eigenes BD)
Werden vom hauseigenen Blutdepot routinemäßig oder im Notfall
Blutkomponenten an andere Krankenanstalten abgegeben?
 nur im Notfall an folgende KA ………………………………………………….
 ja, routinemäßig an ……………………..………………………………………….
 nein
KAKuG § 8f (1)
HB
Seiten 16,24,26-30
2.7.2
Gibt es für einen solchen interhospitalen Transport eine SOP hinsichtlich
Einhaltung der Kühlkette und Produktübernahme im Zielkrankenhaus?
 ja
 nein
2.8
Krankenhausinterner Transport der Patientenblutproben und der Blutkomponenten
2.8.1
Gibt es eine SOP für die Blutabnahme (inkl. Identitätssicherung) zur
Blutgruppenbestimmung und Kompatibilitätstestung und für den Transport
der Blutröhrchen von der Station ins Labor?
 ja
 nein
2.8.2
Gibt es eine SOP, wie im Fall eines N.N.-Patienten (d.h. zum Zeitpunkt der
Patientenaufnahme ist kein Patientenname bekannt) eine eindeutige
Identitätssicherung gewährleistet werden kann?
 ja
 nein
2.9
Krankenhausinternes Anfordern von Blutprodukten im Blutdepot
2.9.1
Gibt es eine SOP, die beschreibt, wer Blutkomponenten anfordern darf und
wie die Anforderung dieser zu erfolgen hat?
 ja
 nein
2.9.2
Gibt es zur Routineanforderung von Blutkomponenten (vorwiegend bei
elektiven Eingriffen) „Blutbedarfslisten“?
 ja, abteilungsspezifisch
 ja, generell
 nein
Wenn ja, werden diese regelmäßig, zumindest aber jährlich aktualisiert?
 ja
 nein
2.9.3
Gibt es eine Dokumentation über jede angeforderte Blutkomponente?
(Wer hat wann bei wem [BD oder Hersteller] welches Produkt für wen
angefordert und wann wurde dieses Produkt durch wen verabreicht – z.B.
mittels „Konservenbegleitschein“)
 ja
 nein
Version 1.0/2016
HB
Seiten 31,32
HB
Seite 15
HB
Seiten 15,24
HB
Seiten
6,21,25,50,72
KAKuG § 8f (3)
HB
Seiten 15,16,72
Seite 6
Hinweis auf das
Handbuch und
gesetzl. Bestimmung
3
Fragen zum Transfusionsprozess
3.1
Gibt es eine SOP, die den Transfusionsprozess (Ablauf einer Transfusion
inklusive Bedside-Test und Dokumentation darüber) beschreibt?
 ja
 nein
HB
Seiten 15,16,21,22
3.2
Wird die Patientenaufklärung zur Transfusion nachweislich dokumentiert?
 ja
 nein
HB
Seiten 16,22,42,43
3.3
Werden die Chargennummern der in Verwendung befindlichen BedsideTest-Reagenzien oder Bedside-Testkarten dokumentiert?
 ja
 nein
3.4
Was passiert mit den Bedside-Testkarten nach Gebrauch?
 werden spätestens 6 Stunden nach komplikationsfreier
Transfusion auf der Station entsorgt
 werden mit dem Konservenbegleitschein von der Station ins
Blutdepot zurückgeschickt
 werden der Krankengeschichte beigelegt
3.5
Werden Blutprodukte vor deren Verabreichung erwärmt?
 ja
 nein
Wenn ja, wie?
 vor der Ausgabe bereits im Blutdepot
 auf der Station
 mit einem eigenen Gerät (z.B. Plasmatherm)
 bei Zimmertemperatur mindestens 30 Minuten
 auf einem Heizkörper
 im warmen Wasserbad (z.B. Waschbecken)
3.6
Liegt auf jeder Abteilung, die Transfusionen durchführt, eine SOP über das
Vorgehen bei einem Transfusionszwischenfall auf?
 ja
 nein
4
Fragen zur Kompatibilitätstestung
4.1
Werden die technisch validierten Ergebnisse der Kompatibilitätstests (AB0,
RhD, AKS, Kreuzprobe) durch einen fachlich geeigneten Arzt befundet?
 ja
 nein
4.2
Besteht für Problemfälle (z.B. keine eindeutige BG-Bestimmung möglich,
positiver AKS, positive Kreuzprobe) eine Zusammenarbeit mit einem
(externen) Speziallabor?
 ja
 nein
HB
Seiten 15,16,21
HB
Seite 16
HB
Seite 16
HB
Seiten 19-22,25,30,
38,40-42,47,50,
65-67,69
Hinweis auf das
Handbuch und
gesetzl. Bestimmung
KAKuG § 8f (1)
HB
Seiten 32,33
HB
Seiten 17,30,32
Wenn ja, mit welchem Labor?
Name des Labors: ……………………………………………………………………………………
Gibt es eine SOP über das Versenden von Patientenblutproben zur
weiteren Abklärung (Temperatur, Zeitfenster,…)?
 ja
 nein
Version 1.0/2016
Seite 7
4.3
Gibt es eine SOP, die beschreibt, welche Informationen dem Labor
bekanntzugeben sind (z.B. vorangegangene Transfusionen, Medikamente,
Schwangerschaft, bekannte Antikörper etc.)?
 ja
 nein
4.4
Wie bzw. wo wird das Ergebnis der serologischen Verträglichkeitsprobe
inkl. ihrer Gültigkeit dokumentiert?
 elektronisch in der Labor-EDV
 elektronisch und schriftlich (Laborbuch)
 auf dem Konservenbegleitschein
KAKuG § 8f (3)
HB
Seite 36
4.5
Welche Qualitätskontrollen (QK) werden durchgeführt?
 Interne Qualitätskontrolle
 Externe Qualitätskontrolle
4.6
Gibt es einen Nachweis, dass die interne QK entsprechend den Richtlinien
der ÖGBT vorgenommen wird?
Verwendung von CE-Reagenzien
 ja  nein
Wareneingangskontrolle (Reagenzien, Test-Kärtchen,…)  ja  nein
Chargenkontrolle
 ja  nein
4.7
Gibt es einen Nachweis für die externe QK?
(z.B. erfolgreiche Teilnahme an regelmäßigen Ringversuchen)
 ja
 nein
HB
Seite 35
4.8
Wie ist das Vorgehen nach einem im Rahmen der externen QK nicht
entsprechenden Ergebnis geregelt:
Wird die Probe nochmals getestet?
 ja
 nein
Gibt es bei falschen Ergebnissen ein entsprechendes Fehlermanagement?
 ja
 nein
HB
Seite 35
4.9
4.10
Gibt es zu den folgenden Themen SOPs?
Bestimmung der Blutgruppe
 ja
Antikörper-Suchtest (AKS)
 ja
Abklärung nach positivem AKS
 ja
Kompatibilitätstestung (Kreuzprobe)
 ja
Weitere
 ja
Wenn ja, welche:…………………………………………
 nein
 nein
 nein
 nein
 nein
Wird bei einem Nachweis von spezifischen Antikörpern dem Patienten ein
Blutgruppenausweis mit Antikörper-Karte und einer eventuellen
Transfusionsempfehlung durch einen fachlich geeigneten Arzt ausgestellt?
 ja
 nein
HB
Seiten 34,35
HB
Seiten 34,35
HB
Seite 31 ff
HB
Seite 22
Wenn nein, wird der Nachweis von spezifischen Antikörpern im Arztbrief
vermerkt?
 ja
 nein
4.11
Wird hinsichtlich der verwendeten Reagenzien eine Chargendokumentation
geführt?
 ja
 nein
Version 1.0/2016
HB
Seiten 34-36,433
Seite 8
Hinweis auf das
Handbuch und
gesetzl. Bestimmung
5
Fragen zur autologen Blutaufbereitung
5.1
Werden Methoden zur autologen Blutaufbereitung verwendet (z.B.
Wundblut-Aufbereitung, Cell-Salvage)?
 ja
 nein
HB
Seiten 37,38
5.2
Gibt es SOPs zu Cell-Salvage oder Wundblutaufbereitung (Indikation,
korrekter Einsatz und Qualitätskontrolle, Wartung)?
 ja
 nein
HB
Seiten 37-39
5.3
Wird im Rahmen von planbaren Eingriffen eine präoperative
Eigenblutvorsorge durchgeführt?
 ja
 nein
Hinweis auf das
Handbuch und
gesetzl. Bestimmung
6
Fragen zur Hämovigilanz
6.1
Werden in der KA ernste Zwischenfälle, ernste unerwünschte Reaktionen
und Beinahe-Zwischenfälle im Zusammenhang mit Lagerung, Verteilung
und Verabreichung von Blut und Blutbestandteilen dokumentiert und an
das Bundesamt für Sicherheit im Gesundheitswesen-BASG weitergemeldet?
 ja
 nein
6.2
6.3
6.4
HB
Seite 37
Gibt es eine SOP, die regelt, wer solche Vorkommnisse klassifiziert, wer für
die Meldung zuständig ist und wie und durch wen solche Ereignisse
aufgearbeitet werden?
 ja
 nein
Wie viele Meldungen wurden im vergangenen Jahr abgegeben?
………. ernste unerwünschte Reaktionen
…….… ernste Zwischenfälle
………. Beinahezwischenfälle
Erfolgen Jahresmeldungen (bis spätestens 30. April des Folgejahres) über
ernste unerwünschte Reaktionen, ernste Zwischenfälle und über den Blutverbrauch an das BASG?
 ja
 nein
HäVO
HB
Seiten 19-22,25,30,
38,40-42,47,50,
65-67,69
HB
Seiten 40,46,65
HäVO
HB
Seite 66
HäVO §4 und §6
HB
Seiten 69,70
Gemeldete Daten zum Blutverbrauch:
Anzahl der zur Verfügung gestellten Bluteinheiten [Wareneingang],
aufgeschlüsselt nach der Art der Blutkomponenten?
 ja
 nein
Anzahl der durchgeführten Transfusionen, aufgeschlüsselt nach der Art der
Blutkomponenten?
 ja
 nein
Anzahl der Empfänger?
 ja
 nein
6.5
Wer ist in der KA für die Jahresmeldung an das BASG zuständig?
 Blutdepotleitung
Version 1.0/2016
 Ärztliche Direktion
HäVO
HB
Seiten 19,20,42,69
Seite 9
7
Fragen zur Hygiene und Entsorgung
7.1
Werden das Blutdepot und das immunhämatologische Labor im GesamtHygieneplan der KA miterfasst?
 ja
 nein
7.2
Gibt es für das BD und das immunhämatologische Labor einen eigenen
Hygieneplan inkl. SOPs hinsichtlich Hygieneverhalten beim Umgang mit
Blutprodukten und Verhalten im immunhämatologischen Labor und/oder
zumindest einen Reinigungs- und Desinfektionsplan betreffend Geräte,
Transportboxen, Arbeitsflächen etc.?
 Hygieneplan vorhanden
 Hygieneplan mit SOPs vorhanden
 Reinigungsplan vorhanden
 Desinfektionsplan vorhanden
7.3
Wie werden nicht gebrauchte Blutprodukte entsorgt?
 Sammlung im BD und anschließende Verbrennung in einer
Hausmüllverbrennungsanlage
 Mikrowellendesinfektion und anschließende Verbrennung in einer
Hausmüllverbrennungsanlage
 Sammlung als „gefährlicher Abfall“ und Entsorgung über die Schwarze
Tonne (Verbrennung in der EBS)
 Entsorgung über den Ausguss in die Kanalisation (Cave !)
 Entsorgung mit dem Hausmüll auf eine Deponie (Cave !)
 Entsorgung durch Weitergabe zu Forschungszwecken
7.4
7.5
Werden nicht verbrauchte Blutprodukte gemäß der abfallrechtlichen
Bestimmungen entsorgt?
 ja
 nein
Sind für den Transport der Blutkomponenten Behältnisse in Verwendung,
die hygienisch korrekt (Reinigung, Desinfektion) aufbereitet werden können
und gibt es dazu eine SOP?
 ja
 nein
8
Dokumentation
8.1
Wird in der KA gemäß § 8f KAKuG bzw. gemäß dem jeweiligen
Landesausführungsgesetz jeder Eingang und jede Abgabe bzw. Anwendung
von Blut und Blutbestandteilen dokumentiert?
 ja
 nein
8.2
Wird in der KA vor Beginn jeglicher Verabreichung eines Blutproduktes
sichergestellt, dass eine Patientenaufklärung stattgefunden hat und wird
diese Aufklärung dokumentiert?
 ja
 nein
8.3
Wird eine Verabreichung von Blutprodukten in der Krankengeschichte und
im Entlassungsbrief (Arztbrief) dokumentiert?
Krankengeschichte
 ja
 nein
Entlassungsbrief (Arztbrief)
 ja
 nein
Version 1.0/2016
Hinweis auf das
Handbuch und
gesetzl. Bestimmung
KAKuG § 8f (2)
HB
Seiten 29,44ff
HB
Seiten 26ff,44ff
HB
Seite 44ff
Abfallwirtschaftsgesetz + VO
ÖNORM S 2104
HB
Seite 44ff
ÖNORM S 2104
HB
Seite 29
Hinweis auf das
Handbuch und
gesetzl. Bestimmung
KAKuG § 8f
HB
Seiten
16,19,29,42ff
HB
Seiten 16,22,42,43
KAKuG § 6
HB
Seiten 16,22,42ff
Seite 10
8.4
Umfasst die Dokumentation der Transfusion neben dem Ergebnis des
Bedside-Tests auch Datum und Uhrzeit (Beginn und Ende der Transfusion)
sowie die Unterschrift/Paraphe der/des transfundierenden Ärztin/Arztes?
 ja
 nein
8.5
Erhält das Blutdepot als zentrale Dokumentationsstelle das Original/ eine
Kopie/ oder elektronische Übermittlung des Anforderungsscheines und des
Konservenbegleitscheins (Lieferschein, Rückmeldeschein)?
 ja
 nein
HB
Seiten 15,16,37,42
HB
Seiten
15,16,22,24,42
8.6
Enthalten die Konservenbegleitscheine zumindest die nachstehenden
Angaben?
Empfänger/in des Blutprodukts
 ja  nein
Ergebnis der Kompatibilitätstestung
 ja  nein
allfällige Transfusionsempfehlung
 ja  nein
Produktnummer
 ja  nein
Name der Untersucherin/des Untersuchers
mit Unterschrift
 ja  nein
8.7
Wird im Blutdepot jede Abgabe von Blutkomponenten empfängerbezogen
mittels eines Konservenbegleitscheines (oder EDV-basiert) dokumentiert?
 ja
 nein
8.8
Wird die Verabreichung bzw. der Verbleib von Blutprodukten auf der
Station an das Blutdepot rückgemeldet?
 ja
 nein
HB
Seite 22
8.9
Werden Konservenbegleitscheine nachvollziehbar archiviert?
 ja
 nein
HB
Seite 26
8.10
Erlaubt die Art der Dokumentation auch die Möglichkeit eines einfachen
und raschen Look-back?
 ja
 nein
8.11
Existiert eine hausinterne, abteilungsbezogene Jahresstatistik über den
Verbrauch von Blutkomponenten?
 ja
 nein
8.12
Gibt es eine Regelung für den Fall eines EDV-Ausfalls?
 ja
 nein
Version 1.0/2016
HB
Seiten 15,16
HB
Seiten 15,26,33
HB
Seite 69
Seite 11
ANHANG
Unterlagen und Dokumente, die von der KA für die Überprüfung der Blutgebarung
vorzubereiten sind
(Die Dokumentenliste ist einer KA zeitgleich mit der Ankündigung der sanitären Einschau zu übermitteln, siehe
auch Handbuch Seiten 11 und 12 und ANHANG III)
Beschreibung des organisatorischen Aufbaues des Blutdepots:
 Einrichtung des Blutdepots mit Personalaufstellung und Nachweis der fachlichen Qualifikation
hinsichtlich Aus-, Fort- und Weiterbildung
 Lageplan für Blutdepot und immunhämatologisches Labor
 Erreichbarkeit des Blutdepots und des immunhämatologischen Labors
(von/bis oder 24-Stunden-Bereitschaft, Sa/So/Feiertag)
 IT-Unterstützung
 Prozedere des Einkaufs, der Lagerung, der Testung und der Abgabe von Blutprodukten
1. Qualitätssicherungssystem
 Qualitätssicherungshandbuch
 Standardarbeitsanweisungen (SOP)
 Ausbildungshandbücher
2. Stellen- und Funktionsbeschreibungen (Qualifikation)
3. Dokumentation über alle
 Eingänge
 Abgaben
 Anwendungen von Blut oder Blutbestandteilen (des laufenden Jahres und des Jahres davor)
4. Unterlagen über schriftliche Kooperationsvereinbarungen mit Dritten (externen Personen oder
Organisationen) wie z.B.:
 externes Blutdepot
 externes immunhämatologisches Labor (externe Durchführung von Kompatibilitätstests)
 fachärztlicher Konsiliardienst
5. Allfällige Regelungen über hausinterne Dienstleistungsvereinbarungen mit Festlegung der
Verpflichtungen und Verantwortlichkeiten mit anderen Abteilungen Schnittstellenvereinbarungen)
6. Kennzahlen, Unterlagen und Statistiken wie z.B.
 Jährlicher Verbrauch an Blutkomponenten gemäß nachstehender Tabelle:
O pos
O neg
A pos
A neg
B pos
B neg
AB pos
AB neg
Summe
Ery-K.
Thrombo-K.
Plasma





ernste Zwischenfälle
ernste unerwünschte Reaktionen
Beinahe-Zwischenfälle
Fehltransfusionen
Andere UAW–Meldungen
Version 1.0/2016
Seite 12

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