Gesundheitsökonomische Stellungnahme zu den Auswirkungen

Prof. Dr. Andreas Beivers (Hochschule Fresenius), Prof. Dr. Volker Penter (KPMG)
21.09.2015
Abstract:
Die Bundesregierung hat mit der Vorlage des Entwurfs zum Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) einen
wesentlichen Teil der Koalitionsvereinbarung umgesetzt. In einem fundierten Beratungsprozess haben
Bund und Länder seit 2014 die Grundlagen einer qualitätsorientierten Krankenhausreform gelegt:
angesichts einer ungelösten Mengenproblematik, einer teilweise veralteten, nicht bedarfsgerechten
sektorenspezifischen Notfallversorgungsstruktur und einer in manchen Bundesländern vorherrschenden retrospektiven, standortbasierten Krankenhausplanung eine politische Notwendigkeit, um Fehlentwicklungen wie das zunehmend auftretende Nebeneinander von Unter-, Über- und Fehlversorgung
zu bekämpfen.
Um die qualitätsorientierte Strukturreform der stationären Versorgung zu realisieren, werden die
Ausgaben der Kostenträger für die Krankenhäuser ab 2016 sukzessive erhöht und entsprechend die
Beitragszahler belastet. Finanzielle Kürzungen sind über das Gesamtsystem nicht vorgesehen. Qualitätsstandards wie Zentrenbildung, Mindestmengen und eine qualitätsorientierte Krankenhausplanung wirken ausgabensteigernd, haben aber das Potenzial, zu besseren Behandlungsergebnissen zu
führen. Das gelingt aber nur, wenn die zusätzlichen Mittel zielgenau und zweckgerichtet an die richtigen Klinken und nicht pauschal an alle Krankenhäuser verteilt werden. Ziel des Gesetzentwurfes ist
nicht, Behandlungskapazitäten in toto abzubauen, sondern durch eine zielgerichtete Strukturreform
an diejenigen Leistungserbringer, welche die im Gesetzentwurf geforderten Kriterien erfüllen, neu zu
allokieren.
Insgesamt ist der Gesetzesentwurf damit ein Weg in die richtige Richtung, um die aktuellen Herausforderungen der stationären Versorgung anzugehen. Viele Details der Umsetzung sind allerdings noch
unklar, da das Gesetz die Konkretisierung vieler Maßnahmen an den Gemeinsamen Bundesausschuss
(G-BA) und die Selbstverwaltungspartner überträgt. Dennoch ist zu betonen, dass bis 2020 über 6
Mrd. € zusätzliche Mittel für die Krankenhäuser bereitgestellt werden sollen. Das Erreichen von Qualitätszielen gibt es nicht zum Nulltarif. Bedauerlich ist, dass die Investitionsthematik ungelöst bleibt,
hier wären die Länder weiterhin mit zusätzlich 3 Mrd. € pro Jahr in der Pflicht, die sie bisher nicht finanzieren. Insgesamt verdient die erste strukturelle Krankenhausreform seit zehn Jahren Anerkennung. Deshalb sollten alle handelnden Akteure auf den letzten Metern keine Wirkungsverluste mehr
riskieren.
Gesundheitsökonomische Stellungnahme zu den
Auswirkungen des Krankenhausstrukturgesetzes (KHSG)
auf die Krankenhauslandschaft in Deutschland
Die von der Bundesregierung geplante Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung in
Deutschland (Krankenhausstrukturgesetz - KHSG) steht aktuell stark in der öffentlichen Diskussion.
Dabei ist der jetzt vorliegende Gesetzentwurf des KHSG (BT-Drs. 18/5372 vom 30.06.2015) bereits
das Ergebnis eines langfristigen politischen Prozesses, dessen Ziele im Koalitionsvertrag der großen
Koalition festgeschrieben und in der Bund-Länder-Arbeitsgruppe zu einem Eckpunktepapier weiterentwickelt wurden. Mit dem vorliegenden Papier möchten die Autoren einen Beitrag leisten, um die
Ziele und Auswirkungen des KHSG auf gesundheitsökonomischer, wissenschaftlicher Ebene darzulegen. Es soll die Notwendigkeit aufgezeigt werden, warum die Umstrukturierung der Krankenhauslandschaft dringend vonnöten und die Schaffung der gesetzlichen Grundlage dafür nun abschließend
geboten ist. Dabei sollen auch die kontrovers diskutierten zu erwartenden finanziellen Auswirkungen
des geplanten Gesetzes für die Krankenhäuser ökonomisch betrachtet und ordnungspolitisch bewertet werden.
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21.09.2015
1. Ausgangslage: Status quo zur wirtschaftlichen Lage im deutschen Krankenhausmarkt
Nicht zuletzt aufgrund der gegenwärtig vorherrschenden Struktur der deutschen Krankenhauslandschaft ist die finanzielle Situation für viele Krankenhäuser in Deutschland eine große Herausforderung, bei der nicht alle wirtschaftlich rentabel arbeiten können. Laut aktueller Pressemitteilung des
Verbands der Krankenhausdirektoren Deutschlands (VKD) schreibt ein Drittel der Krankenhäuser rote
Zahlen und „neun von zehn Kliniken sind nicht mehr in der Lage, die für eine sichere Zukunft notwendigen Überschüsse zu erwirtschaften“ (VKD 2015). Andere wissenschaftliche Untersuchungen
beschreiben die aktuelle Lage ähnlich. Laut Krankenhaus Rating Report erwirtschafteten auch 30 %
der Krankenhäuser im Jahr 2013 auf Konzernebene einen Jahresverlust. Bei näherem Hinschauen
zeigt sich jedoch ein differenziertes Bild. Einigen Krankenhäusern gelingt es, etwa durch Spezialisierung oder die Integration in einen Klinik-Verbund wirtschaftlich besser dazustehen. Eine aktuelle
Untersuchung der Ergebniskennzahlen deutscher Krankenhäuser durch die KPMG AG Wirtschaftsprüfungsgesellschaft bestätigt das. Hierzu wurden mit Hilfe der repräsentativen KPMG-Datenbank Krankenhaus 300® die Jahresabschlüsse von rund 300 Krankenhäusern ausgewertet.1
Abb. 1 zeigt, dass von den betrachteten
Krankenhäusern im aktuellen Datenjahr
knapp 30,5 % Verluste schreiben; 69,5 %
weisen positive Jahresergebnisse aus. Von
den Krankenhäusern in privater Trägerschaft erwirtschaftet ein viertel Verluste,
von den Öffentlichen sind es 31,4 % und
von den Frei-Gemeinnützigen 32,7 %. Auffällig ist der Vergleich zwischen den westund ostdeutschen Bundesländern: Im Westen weist mehr als jedes dritte Krankenhaus
negative Jahresergebnisse aus, im Osten ist
es dagegen nur jedes zehnte.
Die Umsatzrentabilität (=Verhältnis des
Jahresergebnisses zu den Umsatzerlösen)
beträgt über alle betrachteten deutschen
Krankenhäuser im Durchschnitt 0,8 %. Die
privaten Krankenhäuser erwirtschaften
gegenüber freigemeinnützigen und öffentlichen Häusern in der Tendenz eine deutlich
höhere Umsatzrentabilität. Bei den privaten Krankenhäusern beträgt der Mittelwert
der Umsatzrentabilität 2,4 %, bei den freigemeinnützigen 0,4 % und bei den öffentlichen 0,3 % (vgl. Abb. 2).
Abbildung 1: Anteil der Krankenhäuser mit Verlust
37,5%
40,0%
35,0%
31,4%
30,5%
30,0%
32,7%
25,0%
25,0%
20,0%
15,0%
10,4%
10,0%
5,0%
0,0%
Quelle: KPMG
Abbildung 2: Durchschn. Umsatzrentabilität der Krankenhäuser
3,8%
4,0%
3,5%
3,0%
2,4%
2,5%
2,0%
1,5%
1,0%
0,5%
0,8%
0,3%
0,4%
0,0%
-0,5%
-0,1%
Quelle: KPMG
Der Ländervergleich in Bezug auf die Umsatzrentabilität zeigt im Durchschnitt der untersuchten Einrichtungen ebenfalls einen deutlichen Unterschied zwischen den alten und neuen Bundesländern: Im
Osten beträgt die durchschnittliche Umsatzrentabilität 3,8 %, im Westen ist diese mit minus 0,1 %
sogar leicht negativ. In Ostdeutschland scheinen sich demnach die stattgefundenen Strukturanpas1
Alle in der Untersuchung verwendeten Jahresabschlussdaten von rund 300 Krankenhäusern (Zusammensetzung repräsentativ bzgl. ihrer Trägerschaft) stammen aus dem vom Bundesministerium der Justiz veröffentlichten Bundesanzeiger. Die Jahresabschlüsse als auch die Konzernabschlüsse enthalten die relevanten Finanzdaten wie Bilanz, Gewinn- und Verlustrechnung sowie Anlagenspiegel pro Geschäftsjahr. Die Daten stehen für die
Öffentlichkeit frei zur Verfügung und können online abgerufen werden. Aktuell sind im Bundesanzeiger die
Jahresabschlüsse 2013 verfügbar.
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sungen der vergangenen Jahrzehnte in einer deutlich besseren wirtschaftlichen Lage der dortigen
Krankenhäuser widerzuspiegeln.2 Dagegen ist die historisch gewachsene Krankenhausinfrastruktur in
vielen anderen Regionen dringend reformbedürftig, um den Krankenhäusern auch für die Zukunft
eine wirtschaftliche Tragfähigkeit zu ermöglichen.
2. Situations- und Problemanalyse: Notwendige Strukturreformen
Für die wirtschaftlich schlechte Lage einiger Krankenhäuser (s.o.) ist zumindest teilweise die in vielen
Regionen ungünstige Versorgungsstruktur verantwortlich zu machen (zu viele kleine Einheiten, zu
hohe Krankenhausdichte, zu wenig Spezialisierung). Hinzu kommt die unzureichende Investitionskostenfinanzierung durch die Länder – mit einer jährlichen Lücke in Höhe von rund 3 Mrd. Euro (KHRR
2015) und einer kumulierten Investitionslücke zwischen 25 und 50 Milliarden Euro (Penter et al.
2014). Neben der finanziell schlechten Lage vieler Krankenhäuser kommt vielfach eine teilweise
strukturell bedingte Personalnot hinzu, da es bereits heute an ausreichend medizinisch- und pflegerischen Fachkräften für die Gesamtzahl der Krankenhäuser mangelt. Dies wird sich in Zukunft weiter
verstärken (Penter, Augurzky 2014). Zusätzlich führt die Alterung der Gesellschaft zu einem steigenden Bedarf an Gesundheitsleistungen und einer zunehmenden Anzahl an Krankenhauspatienten,
deren Nachfrage sich auch aufgrund der von (Sub-)Urbanisierung geprägten Binnenmigration lokal
verändert (sog. geodemografischer Wandel). Bei gleichzeitig sinkender Bevölkerungszahl könnten
sich die Rekrutierung von qualifiziertem Fachpersonal und perspektivisch auch die Finanzierung des
Bedarfs erschweren.
Die gegenwärtige Krankenhauslandschaft in Deutschland ist durch Fehlentwicklungen gekennzeichnet, die ein Nebeneinander von Unter-, Über- und Fehlversorgung gefördert haben (SVR 2014). Es
müssen dringend Umstrukturierungsprozesse auf den Weg gebracht werden, die eine Weiterentwicklung hin zu einer bedarfsgerechten, und damit qualitativ hochwertigen und effizienten Krankenhausversorgung ermöglichen. Auch aus Patientensicht ergibt sich die (subjektive) Bedarfsgerechtigkeit aus einer guten Qualität der Versorgung (Mansky 2012, PricewaterhouseCoopers 2014). Eine
zukunftsfähige Krankenhausstruktur und die zugrunde liegende Krankenhausplanung der Länder
müssen ihren Fokus stärker auf die bedarfsgerechte Patienten-Versorgung richten und dabei den
anstehenden Herausforderungen durch den (regional sehr heterogenen) demografischen Wandel in
der Bevölkerung sowie den medizinisch-technischen Fortschritt bei steigenden Qualitätsanforderungen gerecht werden. Daher ist durch einen verstärkten qualitätsorientierten Wettbewerb zwischen
den Krankenhäusern ein struktureller Umbau der Versorgung zu fördern, um die vorhandene Fehlallokation von Krankenhauskapazitäten abzubauen. Deutschland verfügt im internationalen Vergleich
nicht nur über eine im Durchschnitt relativ hohe Krankenhausdichte, die allerdings in den einzelnen
Bundesländern sehr unterschiedlich ausfällt, sondern weist auch in einigen Bundesländern eine starke Dekonzentration von Krankenhauskapazitäten auf. Entsprechend ist eine Weiterentwicklung der
Krankenhausplanung von einer standortbasierten hin zu einer erreichbarkeitsorientierten Versorgungsplanung notwendig, mit der eine flächendeckende medizinische Versorgung der Bevölkerung
sichergestellt werden kann. (Augurzky et al. 2014 )
Marktaustritte von Leistungserbringern (komplette Krankenhäuser, einzelne Abteilungen oder nur
einzelne Leistungsbereiche), die ein vorgegebenes Mindestmaß an Qualität auf Dauer nicht erreichen
oder durch effizienter wirtschaftende Wettbewerber verdrängt werden, bei gleichzeitiger Aufrechterhaltung der Versorgungsstandards für die regionale Bevölkerung, sind Teil eines bedarfsgerechten
Umstrukturierungsprozesses. Der Umbau in alternative, auch sektorenübergreifende, und auch die
Ambulantisierung fördernde Versorgungsformen sollte dabei durch entsprechende finanzielle Fördermaßnahmen begleitet werden. Zur Gewährleistung einer erreichbarkeitsorientierten Versor2
Die Ost-/West Unterschiede sind auch Ausdruck der speziellen Investitionsförderung nach Art. 14 GSG, die mit
dem Jahr 2014 ausläuft.
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gungssicherheit sollten vor allem in ländlichen Regionen auch für die Notfallversorgung relevante
Einrichtungen aufrecht erhalten bleiben. Dabei sind die Vorhaltekosten für die vorgegebene NotfallInfrastruktur im Bedarfsfall durch entsprechende Zuschläge angemessen zu finanzieren.
3. Betrachtung ausgewählter Lösungsansätze und Neuerungen durch das KHSG und deren finanzielle Folgen für die Krankenhäuser
Das übergeordnete Ziel des KHSG soll die Weiterentwicklung der gesetzlichen Rahmenbedingungen
für die Krankenhausversorgung sein, so dass „auch in Zukunft in Deutschland eine gut erreichbare,
qualitativ hochwertige Krankenhausversorgung sichergestellt werden kann“ (BT-Drs 18/5372).
Im Folgenden sollen ausgewählte Aspekte des aktuellen Gesetzentwurfs dahingehend untersucht
werden, inwieweit sie aus wissenschaftlicher, gesundheitsökonomischer Perspektive diesem Ziel
gerecht werden können:
• Strukturveränderungen in der Krankenhausversorgung:
Eine wesentliche Voraussetzung für eine zukunftsfähige Krankenhausstruktur ist die ausreichende Ausstattung der Krankenhäuser mit den notwendigen Investitionsmitteln. Die seit Jahren unzureichende Bereitstellung der Investitionsmittel durch die Länder im Rahmen der dualen Krankenhausfinanzierung ist allgemein anerkannt und wird durch das KHSG nicht verbessert. Die Bereitstellung von 500 Mio. Euro aus der Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds in einem Strukturfonds erscheint generell sinnvoll, um den notwendigen und überfälligen Abbau von Überkapazitäten, Konzentration von Standorten und die Umwandlung von Krankenhäusern in alternative Versorgungseinrichtungen finanziell zu unterstützen. Es ist allerdings noch fraglich, inwieweit
diese Mittel tatsächlich abgerufen werden, da sie in gleicher Höhe von den Ländern bereitzustellen sind, bei gleichbleibender Investitionsmittelfinanzierung. Der angestrebte Umstrukturierungsprozess entsprechend der Bedarfsentwicklung hin zu mehr nicht akutstationären und sektorenübergreifenden Versorgungseinrichtungen bei gleichzeitigem Abbau von Überkapazitäten
im Krankenhaussektor ist zwingend erforderlich und wird von Gesundheitsökonomen bereits
seit langem gefordert.
Neben den Mitteln für Umstrukturierungsmaßnahmen in Höhe von potenziell max. 1 Mrd. Euro
(Strukturfonds + Landesmittel) ergibt sich zusätzlich bei einer tatsächlichen Strukturanpassung
nicht bedarfsgerechter Krankenhauskapazitäten automatisch eine leicht verbesserte Investitionsmittelausstattung für die Krankenhäuser.
• Mengensteuerung:
Die Steuerung der „unnötigen Mehrmengen“ soll durch das KHSG von der Landesebene auf die
Hausebene verlagert werden. Aus gesundheitsökonomischer Sicht ist darüber hinaus eine Abkehr von dem bisherigen Mechanismus, bei dem auf der einen Seite Mittel durch den Mehrleistungsabschlag auf den Basisfallwert eingesammelt und auf der anderen Seite über den Versorgungszuschlag wieder unspezifisch, nach dem Gießkannenprinzip pauschal verteilt werden, als
sinnvoll zu beurteilen. Mit dem neu einzuführenden Fixkostendegressionsabschlag wird der
„Mengenabschlags-Boomerang“ nun krankenhausindividuell auf Hausebene wirksam und steigert damit sicherlich auch die Dramaturgie der Budgetverhandlungen. In seiner inhaltlichen Begründung allerdings unterstellt der Fixkostendegressionsabschlag eine methodisch nicht pauschal zutreffende Annahme über die Kostenzusammensetzung der Krankenhausleistungen und
widerspricht auch dem Grundgedanken des DRG-Prinzips bzw. stellt eher eine Rückkehr zum
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Selbstkostendeckungsprinzip dar3. Aus ordnungspolitischer Sicht ist diese Form der Mengenregulierung zwar als wirksame Maßnahme aber nicht als die beste Lösung einzuschätzen. Denn sie
widerspricht dem Wettbewerbsgedanken, bei dem eine Fallzahlausweitung bei (qualitativ) besser aufgestellten Krankenhäusern auf Kosten von unterlegenen Häusern durchaus medizinisch
gewollt und sinnvoll ist. Auf der anderen Seite ist es auch verständlich, dass der Gesetzgeber Regularien für die stetig ansteigende Mengendynamik im Krankenhaussektor finden muss, um eine
effiziente Verwendung der Versichertengelder sicherzustellen. Problematisch wird diese Thematik vor allem auch dadurch, dass eine konkrete Validierung des Mehrmengenproblems bis dato
fehlt. Aus gesundheitsökonomischen Überlegungen ist es eher erstrebenswert, die Mengenproblematik über eine verbesserte Kontrolle der Indikationsqualität (z.B. durch Zweitmeinungsverfahren) weiter in Angriff zu nehmen und neue geeignete Instrumente zu suchen. Auch
scheint der von Schreyögg bereits vorgetragene Gedanke, die durch einen Vorabzug (wie dem
Fixkostendegressionsabschlag) allokierten Mittel an Krankenhäuser mit besonders guter Qualität
oberhalb einer Referenzzone zumindest teilweise durch Zuschläge auszuschütten, als sinnvoll
und weiter evaluierbar. Krankenhäuser mit besonders guter Qualität und sinnvollen Mengenausweitungen hätten demnach die Möglichkeit, über Zuschläge den Vorabzug zurückzuerhalten
sowie zusätzliche Mittel zu bekommen, während Krankenhäuser mit unterdurchschnittlicher
Qualität die vorabgezogenen Mittel nicht zurückerhielten (Schreyögg 2015).
Die finanziellen Auswirkungen der vorgesehenen Änderung der Mengenregulierung für die
Krankenhäuser sind nur schwer abzuschätzen. Laut KHSG soll die Änderung kostenneutral erfolgen, im Eckpunktepapier der Bund-Länder-Arbeitsgruppe wurde mit Mehrkosten – mutmaßlich
aufgrund der verschiedenen Ausnahmeregelungen – i.H.v. 140 Mio. Euro für die GKV gerechnet.
Die DKG reklamiert hingegen allein für 2017 rund 1 Mrd. Euro Einbußen durch das KHSG, maßgeblich aufgrund des Wegfalls des Versorgungszuschlags und des veränderten Mehrleistungsabschlags. Die Forderung nach einer Beibehaltung des Versorgungszuschlags ist aus Krankenhaussicht zwar verständlich, da einige Krankenhäuser durch den Versorgungszuschlag im Ergebnis
sogar mehr Geld erlösen konnten, als durch den Mehrleistungsabschlag einbehalten wurde. Auf
Grundlage des für den Versorgungszuschlag maßgeblichen „Beitragsschuldengesetzes“ lässt sich
diese Forderung allerdings nicht rechtfertigen. Für die wirtschaftliche Absicherung von Krankenhäusern ist nicht der Versorgungszuschlag, sondern sind andere Mechanismen wie etwa der Sicherstellungzuschlag bei versorgungsrelevanten Häusern vorgesehen.
• Betriebskostenfinanzierung:
Die Finanzierung der Betriebskosten wird weiterhin im Wesentlichen über die FallpauschalenVergütung erfolgen, die Kalkulationsgrundlage der DRG-Systematik soll sukzessive weiterentwickelt werden. Auch bei Wegfall des oben erläuterten Versorgungszuschlags wird insgesamt eine
ausreichende Betriebskostenfinanzierung der Krankenhäuser ermöglicht, insbesondere bei Betrachtung der bisherigen vom Statistischen Bundesamt berechneten, auf tatsächlichen Kostenentwicklungen der Krankenhäuser basierenden Orientierungswerte. Allerdings findet im Zuge
der mit dem KHSG angestrebten Strukturreform eine gesundheitsökonomisch äußerst sinnvolle
Abkehr von pauschalen Finanzierungszuweisungen nach dem Gießkannenprinzip statt. Stattdessen werden vermehrt zielgerichtete und kriterienbasierte Zu- und auch Abschläge sowie Förderungen gewährt, wenn die entsprechenden Voraussetzungen (nicht) erfüllt werden. Sicherlich ist
in diesem Kontext jedoch anzumerken, dass die Ausarbeitung der spezifischen Voraussetzungen
bzw. Kriterien erst noch durch den GBA gemäß einem vorgelegten Zeitplan erfolgen muss. Neben der allgemeinen Anpassung des Landesbasisfallwertkorridors (welcher aus ordnungspoliti-
3
Die Verlagerung von der Landes- auf die Hausebene führt dazu, dass Krankenhäuser mit hoher Mengensteigerung niedrigere Preise für eine Leistung erhalten, als Krankenhäuser mit einer geringeren oder keiner Mengenentwicklung (krankenhausindividuelle Preise).
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scher Sicht durchaus auch kritisch zu beurteilen ist4) werden die Krankenhäuser im KHSG nun
vor allem durch differenzierte Zu- und Abschläge unterstützt. Hierzu zählen:
-
Qualitätszu- und -abschläge, sowie individuelle Anreize für Qualitätsverträge
Abgestufte Zu- und Abschläge für die Nicht-/Teilnahme an der Notfallversorgung
Individuelle Sicherstellungszuschläge für versorgungsrelevante Krankenhäuser im ländlichen
Raum
Zentrumszuschläge, für besondere Aufgaben im Rahmen eines speziellen Versorgungsauftrags als Zentrum
Aus ökonomischer Sicht ist es weiterhin richtig, die Produktivitätsentwicklung bei den Verhandlungen des Landesbasisfallwertes zu berücksichtigen und steigende Personalkosten der Krankenhäuser nicht pauschal weiterzureichen. Eine Abkehr davon würde eine verzerrende Anreizwirkung darstellen und einem wettbewerbsorientierten Umstrukturierungsprozess widersprechen.
Um dennoch eine allgemein berechtigte Aufstockung des Pflegepersonals zu erreichen, sieht das
KHSG ein separates Pflegestellenförderprogramm vor. Ordnungspolitisch wäre allerdings anstatt
dieser pauschalen Fördermaßnahme wiederum eine Verknüpfung der Mittel an die qualitätsorientierten Vergütungszuschläge zu präferieren, um dadurch eine qualitativ verbesserte pflegerische Patientenversorgung der Krankenhäuser zu fördern.
Insgesamt ist die Kostenproblematik so zu bewerten, dass die von den Krankenhäusern geäußerten Befürchtungen der unzureichenden Betriebsmittelfinanzierung durch das KHSG pauschal für
alle Krankenhäuser nicht gerechtfertigt scheinen. Vielmehr werden der Gesamtheit der Krankenhäuser zusätzliche Mittel in den folgenden Jahren bereitgestellt, die den wegfallenden Versorgungszuschlag insgesamt kompensieren. Laut Gesetzentwurf werden die Mehrausgaben für
alle Kostenträger zusammen bis 2020 sogar auf 6,2 Mrd. geschätzt, davon „rund 0,6 Milliarden
Euro im Jahr 2016, rund 1 Milliarde Euro im Jahr 2017, rund 1,4 Milliarden Euro im Jahr 2018,
rund 1,5 Milliarden Euro im Jahr 2019 und rund 1,7 Milliarden Euro im Jahr 2020“ (Gesetzentwurf
BT-Drs 18/5372 S. 40).5
Da diese zusätzlichen Mittel Großteils zielgerichtet an bestimmte leistungsorientierte Vorgaben
und Kriterien geknüpft sind, werden aber nicht alle Krankenhäuser in gleichem Ausmaß davon
profitieren können. Für einzelne Krankenhäuser kann das KHSG also Erlösminderungen zur Folge
haben. Den qualitativ hochwertigen, bedarfsnotwendigen Krankenhäusern werden dagegen
deutliche Mehreinnahmen ermöglicht. Dies ist Ausdruck des politisch gewollten und anvisierten
Ziels einer qualitätsorientierten Strukturreform der stationären Versorgung.
• Qualitätsanforderungen:
Die im KHSG angestrebte Etablierung einer Qualitätsoffensive ist positiv. In der Krankenhausplanung wird die Übernahme bundeseinheitlicher Qualitätsindikatoren angestrebt, mit entsprechend planungsrechtlichen Konsequenzen für Leistungsbereiche einzelner Krankenhäuser, die
diese Mindeststandards dauerhaft in erheblichem Maße unterschreiten. Eine Abweichung der
Länder von den Qualitätsvorgaben ist zwar möglich, muss aber aktiv durch Landesgesetze geregelt werden. Diese Qualitätsberücksichtigung in der Krankenhausplanung wird von Gesundheitsökonomen schon seit längerer Zeit gefordert (s. u.a. Wasem, Geraedts 2011, Neubauer,
4
Die Festsetzung von Einheitspreisen nach dem Motto „gleiche Leistung, gleicher Preis“, wie sie teilweise durch
die Angleichung des Bundesbasisfallwertkorridors erfolgt, berücksichtigt nicht, dass – der ökonomischen Preistheorie folgend – die Kosten der Leistungserstellung auch mit dem Ort der Leistungserbringung korrelieren (AbWerk-Preis oder Loco-Preis) (Ott 1992). Einheitspreise hingegen führen zu einer ineffizienten Allokation von
Ressourcen (Neubauer et al. 2011). Vielmehr sollten die Basisfallwerte in der Form flexibilisiert werden, dass
regionale Kostenunterschiede darin berücksichtigt und selektiv vereinbart werden können.
5
Allein für die GKV führen die Maßnahmen des Gesetzes im Vergleich zu 2015 zu Mehrausgaben in Höhe von
rund 5,3 Mrd. Euro (2016: 0,5 Mrd. €, 2017: 0,9 Mrd. €, 2018: 1,2 Mrd. €, 2019: 1,3 Mrd. €, 2020: 1,4 Mrd. €)
(Quelle: Gesetzentwurf BT-Drs 18/5372 S. 5).
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Beivers 2008). Ebenso sind die im KHSG verbindlich vorgesehen Vorgaben des Gemeinsamen
Bundesausschusses zu Mindestmengen als Voraussetzung für die Erbringung und Abrechnung
von ausgewählten Krankenhausleistungen ein aus wissenschaftlicher Sicht sinnvoller Beitrag zur
Verbesserung der Qualität in der stationären Versorgung. Denn bisher fanden die bereits bestehenden Vorgaben in der Praxis nur unzureichend Anwendung, vor allem aufgrund mangelnder
Konsequenzen bei Nicht-Erfüllung (Peschke et al. 2014).
Eine finanzielle Besserstellung von Krankenhäusern mit besonders guten Qualitätsergebnissen
ist generell richtig und wichtig, um einen Anreiz für Leistungserbringer zu schaffen, besonders
hohe Qualität anzustreben. Ein genereller Pay-for-Performance-Ansatz (P4P) zur Verknüpfung
von Vergütung und Qualität der Leistungserbringer ist nach Meinung der Autoren allerdings
problematisch, weil er nicht symmetrisch nach unten und oben umgesetzt werden kann. Denn
Abschläge für schlechte Qualität widersprechen eindeutig dem Anspruch der Bedarfsgerechtigkeit: Wird ein Qualitätsmindeststandard nicht erreicht, darf die Leistung nicht günstiger werden,
sondern sollte überhaupt nicht mehr erbracht werden. Als Belohnung für besonders gute Qualität sind an Stelle von Vergütungszuschlägen beispielsweise auch so genannte Add-on-Verträge
zur integrierten Patientenversorgung mit den Kostenträgern möglich, die für Krankenhäuser
wirtschaftlich lukrativ sind. In demselben Licht sind auch die im KHSG vorgesehenen kassenspezifischen Qualitätsverträge für vom GBA bestimmte Leistungen zu bewerten, mit denen der Qualitätswettbewerb in der Krankenhausversorgung gefördert werden soll.
Es bleibt abzuwarten, wie effektiv die Umsetzung der Qualitätsvorgaben durch den GBA erfolgen
wird. Kurzfristig werden vor allem bereits etablierte Struktur- und Prozessanforderungen in einzelnen Leistungsbereichen umzusetzen sein. Die Ermittlung geeigneter Kriterien zur Erfassung
der im Endeffekt entscheidenden Indikations- und Ergebnisqualität erscheint dagegen schwieriger zu realisieren. Beispielsweise fehlen in dem immer wichtiger werdenden Bereich der Psychiatrie und Psychosomatik noch fast gänzlich qualitätsrelevante Kriterien. Hier bleiben die Ergebnisse des GBA abzuwarten. Doch auch wenn vorerst – oder vielleicht sogar dauerhaft – keine
hundertprozentige Lösung zur Qualitätsmessung erreichbar ist, so scheint es dennoch geboten,
mit den heute zur Verfügung stehenden und operativ einsetzbaren Instrumenten die Qualitätsorientierung in Angriff zu nehmen.
Die von den Krankenhäusern kritisierte Qualitätsüberprüfung durch den MDK ist aufgrund der
damit verbundenen zusätzlichen Verwaltungsbelastung (auf allen Seiten) nachvollziehbar, allerdings ist das systematische Überprüfen zur Einhaltung der Qualitätsvorgaben eine zwingende
Voraussetzung für die Einführung eines qualitätsorientierten Wettbewerbs. Die Ausgestaltung
ist Aufgabe der gemeinsamen Selbstverwaltung.
Die im KHSG vorgesehene verstärkte Qualitätsausrichtung in der stationären Versorgung ist insgesamt positiv zu bewerten, die finanziellen Auswirkungen aufgrund der noch vom GBA zu erarbeitenden Umsetzung bisher kaum abzuschätzen. Die vorgesehenen Qualitätszuschläge in der
Vergütung und Zuschläge für besondere Leistungen als Zentrum betragen bis 2020 nach Schätzung des BMG rund 1 Mrd. Euro und werden denjenigen Krankenhäusern finanzielle Mehreinahmen ermöglichen, die ihre Qualitätsorientierung und Spezialisierung vorantreiben.
4. Conclusio: Gesundheitsökonomische Bewertung das KHSG: Wichtige Strukturreform statt Spargesetz
Die angemessene flächendeckende medizinische Versorgung der Bevölkerung sicherzustellen, ist ein
wichtiges Element der öffentlichen Daseinsvorsorge, das dem Sozialstaatsprinzip (vgl. Art. 20 I GG)
entspringt. Dabei muss für die Bereitstellung von Krankenhausleistungen die Bedarfsgerechtigkeit
das entscheidende Kriterium sein und somit in quantitativer und qualitativer Hinsicht dem Bedarf der
Versicherten bzw. der Bürger entsprechen (SVR 2014). In dieser Hinsicht geht das KHSG in die richtige
Richtung, da mit ihm ein qualitätsorientierter Umstrukturierungsprozess der Krankenhauslandschaft
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in Gang gebracht wird. Viele Details der Umsetzung sind allerdings noch unklar, da das Gesetz die
Konkretisierung vieler Maßnahmen an den G-BA und die Selbstverwaltungspartner überträgt. Auch
können die Länder in vielen, relevanten Aspekten Abweichendes vereinbaren, was zu einer weiteren
Heterogenität der Versorgungslandschaft führen kann. Ein qualitätsorientierter Wettbewerb der
Krankenhäuser bei Elektivpatienten, bei gleichzeitiger Sicherstellung einer erreichbarkeitsorientierten, qualitativ hochwertigen Notfallversorgung ist wünschenswert und wird mit dem vorliegenden
Gesetzentwurf u.a. durch finanzielle Vorgaben gefördert. Dies geschieht nicht nur durch den neu zu
schaffenden Strukturfonds, dessen Wirksamkeit auch von der Mittelbereitstellung der Länder abhängig sein wird, sondern auch durch qualitätsabhängige Zu- und Abschläge bei der Vergütung. Insgesamt weist das KHSG in seiner aktuellen Entwurfsvorlage aus gesundheitsökonomischer Sicht zwar
noch einzelne Schwachpunkte in der Umsetzbarkeit und Anreizwirkung für die Krankenhäuser auf. Es
ist entgegen der vehementen Kritik aber kein beabsichtigtes Spardiktat für die Krankenhäuser. Vielmehr werden durch das KHSG nach Angaben des Bundesministerium für Gesundheit insgesamt bis
zum Jahr 2020 rund 6,2 Mrd. Euro an zusätzlichen Mitteln (Quelle: Gesetzentwurf- BT-Drs 18/5372 S.
40) für den dringend notwendigen Reformbedarf des deutschen Krankenhausmarkts bereitgestellt.
Diese zusätzlichen Mittel stehen perspektivisch den Krankenhäusern zielgerichtet, kriterienbasiert
und zweckgebunden zur Verfügung, um diejenigen Krankenhäuser finanziell zu belohnen, die die
Anforderungen erfüllen. Dass bei einem strukturellen Anpassungsprozess der Krankenhauslandschaft
auf die zukünftigen Herausforderungen nicht alle Krankenhäuser als wirtschaftliche Gewinner hervorgehen werden, ist leider unabdingbar. Dies kann dazu führen, dass einzelne medizinische Abteilungen, Leistungsbereiche oder Häuser bei unzureichendem Leistungsniveau und Unterschreitung
der Mindestanforderungen sowie zunehmender Unterfinanzierung ihre Strukturen und Kapazitäten
anpassen müssen oder im Extremfall vom Markt ausscheiden werden. Ziel ist nicht, Behandlungskapazitäten in toto abzubauen, sondern an diejenigen Leistungserbringer, welche die geforderten Kriterien erfüllen, neu zu allokieren. Wichtig ist aber dabei, dass dies für die im KHSG angestrebte gut
erreichbare und qualitativ hochwertige Krankenhausversorgung in Deutschland keinen Nachteil bedeutet. Denn der Abbau von ineffizienten, nicht bedarfsgerechten und qualitativ unzureichenden
Versorgungsüberangeboten ist nicht nur aus gesundheitsökonomischer Sicht durchaus wünschenswert. Im Sinne der Bürgerinnen und Bürger (sprich Beitragszahler/-innen wie Patienten/-innen) muss
erklärtes Ziel aller Beteiligten sein, unsere exzellente Krankenhausversorgung rechtzeitig auf die Bedürfnisse und Herausforderungen der Zukunft anzupassen, die sich aufgrund vielfältiger, exogener
Einflussfaktoren ergeben, ganz nach dem Motto von Heraklit von Ephesos (520 v. Chr. - 460 v. Chr.):
„Nichts ist so beständig wie der Wandel“.
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Literatur
Augurzky, B., Beivers, A., Straub, N., Veltkamp, C. (2014), Krankenhausplanung 2.0. RWI Materialien Heft 84.
Essen 2014.
Augurzky, B., Krolop, S., Hentschker, C., Pilny, A., Schmidt, Ch.M. (2015), Krankenhaus Rating Report 2015 Bad
Bank für Krankenhäuser – Krankenhausausstieg vor der Tür?. Medhochzwei Verlag, Heidelberg.
Eckpunkte der Bund-Länder-AG zur Krankenhausreform 2015 vom 05.12.2014, abrufbar unter
http://www.bmg.bund.de/fileadmin/dateien/Downloads/B/Bund_Laender_Krankenhaus/Eckpunkte_Bund_Lae
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Geraedts, M. (2013), Die ärztliche Zweitmeinung bei der Therapiewahl. In J. Klauber, J., Geraedts, M., Friedrich,
J., Wasem, J. (Hrsg.), Krankenhaus-Report 2013 – Schwerpunktthema Mengendynamik: mehr Menge, mehr
Nutzen?. Schattauer Verlag, Stuttgart, S. 215-221.
Deutscher Bundestag, Gesetzentwurf der Fraktionen der CDU/CSU und SPD Entwurf eines Gesetzes zur Reform
der Strukturen der Krankenhausversorgung (Krankenhausstrukturgesetz – KHSG), Bundestags-Drucksache
18/5372 vom 30.06.2015). http://dip21.bundestag.de/dip21/btd/18/053/1805372.pdf
KPMG AG Wirtschaftsprüfungsgesellschaft [KPMG] (2013), Qualität und Wirtschaftlichkeit im deutschen
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Neubauer, G., Beivers, A, Paffrath, D. (2011), Die Zukunft der Vergütung von Krankenhausleistungen, in:
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