das Krankenhaus Politik 8.2015 KHSG: Kürzungen und ihre Auswirkungen D ie Gesundheitspolitiker der Regierungsparteien stehen unter Druck. Der Regierungsentwurf zum KHSG ist höchst umstritten – nicht nur in den Krankenhäusern: Auch der Bundesrat hat in seiner Stellungnahme den Gesetzesentwurf kritisiert, in den Kommunen regt sich Widerstand. Zur Unterstützung für politische Gespräche und für Diskussionen in den Krankenhäusern vor Ort sind aus verschiedenen Bereichen der Regierungskoalition Argumentationspapiere erstellt worden. Die Autoren stellen dabei die von der DKG aufgezeigten negativen Auswirkungen durch die Krankenhausreform in Frage. Doch die Liste der Kürzungspunkte im Gesetzentwurf zeigt deutlich: Es sind sehr wohl Änderungen vorgesehen, die das Ziel haben, die Vergütung für die Krankenhäuser weiter zu begrenzen. Die zentralen Ursachen für die Defizite vieler Krankenhäuser – vor allem die Diskrepanzen zwischen den Personalkostenzuwächsen auf der einen und die gesetzlich gedeckelten Vergütungszuwächse auf der anderen Seite – werden nicht beseitigt. An den maßgeblichen Mechanismen der Preisbildung sind Kürzungen vorgesehen. Insbesondere durch den Wegfall des Versorgungszuschlages (0,8-prozentige Preisverbesserung) und durch die Einführung neuer, überzogen hoher Preisabschläge bei Leistungszuwächsen werden den Krankenhäusern im Jahr 2017 rund 1 Mrd. € entzogen – zusätzlich zu bereits mit vorausgegangener Gesetzgebung installierten Kürzungen. 4. 5. 6. Abschläge und Kürzungen im Gesetzentwurf zum KHSG 7. 1. Wegfall des Versorgungszuschlages ab 2017 Seit 2013 werden die Landesbasisfallwerte (Punktewerte) für die Bepreisung der Fallpauschalen zusätzlich um 0,8 Prozent erhöht. Der ab 2017 vorgesehene Wegfall ist eine Kürzung. Die Kassen sparen ab 2017 jährlich 500 Mio. €. Hiervon wären alle Krankenhäuser betroffen. 2. Neue Landesbasisfallwertkürzungen Bei den Verhandlungen über die Landesbasisfallwerte im Rahmen der durch die Grundlohnrate bzw. den Orientierungswert ohnehin vorgegebenen Obergrenze gibt die Reform den Kassen drei neue Kürzungskriterien (Produktivität, Fehlbelegungsvermutung, vermutetes ambulantes Potenzial) an die Hand. Das sind drei neue Kürzungskomponenten, die bewirken sollen, dass den Krankenhäusern so wenig wie möglich von der Grundlohnrate zur Verfügung steht. Betroffen wären alle Kliniken. 3. Mehrleistungsabschläge bis 2018 Für Leistungszuwächse in 2016 werden den betroffenen Krankenhäusern noch in 2017 und 2018 25 Prozent Mehrleistungsabschläge abverlangt. Aus Sicht der gro726 8. 9. ßen Anzahl betroffener Krankenhäuser eine unverhältnismäßige Fortsetzung hoher Kürzungen. Überzogen hohe Fixkostendegressionsabschläge Im Vergleich zu den Mehrleistungsabschlägen werden die Fixkostendegressionsabschläge deutlich höher, deutlich länger und mit deutlich weniger Ausnahmen versehen. Zudem werden Fixkostendegressionsabschläge nicht durch die mit der Reform vorgesehenen Entlastungseffekte durch den Teilabbau der doppelten Degression bei den Landesbasisfallwerten ausgeglichen. Die doppelte Degression bleibt – zwar gemindert – fortbestehen und führt zusammen mit den neuen Kürzungskomponenten beim Landesbasisfallwert zu Kürzungseffekten insgesamt. Aus Sicht der von den sehr hohen Fixkostendegressionsabschlägen betroffenen Krankenhäuser finden Preiskürzungen in der Größenordnung von 30 bis 50 Prozent statt. Dies betrifft sehr viele Kliniken. Ergänzende Fixkostendegressionsabschläge Zusätzlich zu den landesweit festgelegten Abschlägen sollen die Kassen weitere Preisabschläge bei bestimmten Leistungen von den Häusern verlangen können – eine ergänzende Kürzung, die viele Häuser betrifft. Absenkung von Fallpauschalen-Relativgewichten Die gesetzliche Vorgabe zur Absenkung der Bewertungsrelationen und damit letztlich der Fallpauschalenpreise ist für die Krankenhäuser, die diese Leistungen erbringen, eine zum Teil massive Preiskürzung. Auch diese Kürzung würde viele Kliniken treffen. Kürzungen beim Bundesbasisfallwert ab 2020 Bislang wird der Bundesbasisfallwert als Maßstab für die Anpassung der Landesbasisfallwerte (im Rahmen der Konvergenz der Landespreise an den durchschnittlichen Bundespreis) durch die Grundlohnrate weiterentwickelt. Ab 2020 soll die regelmäßig niedrigere durchschnittliche Vereinbarungsrate für die Landesbasisfallwerte der Maßstab sein – eine eindeutige Kürzung, von der sehr viele Kliniken betroffen sein werden. Kürzungen vom Orientierungswert In 2014 und 2015 galt: Ist der Orientierungswert höher als die Grundlohnrate, konnte bis zur vollständigen Höhe des Orientierungswertes verhandelt werden. Dieser Wert dient als Obergrenze für die Verhandlungen der Landesbasisfallwerte. Ab 2016 ist der Verhandlungsspielraum auf maximal 1/3 der Differenz zwischen Grundlohnrate und Orientierungswert begrenzt – eine Kürzung, die alle Krankenhäuser trifft. Qualitätsabschläge Ein höchst streitbehaftetes neues Kürzungsinstrument, das in keinem anderen Bereich des Gesundheitswesens und fast nirgendwo auf der Welt praktiziert wird. 8.2015 das Krankenhaus 10. Rückzahlungen für Psych-PV-Stellen Eine Ausfinanzierung der regulären Psych-PV-Stellen auf der Basis der Arbeitgeber-Bruttopersonalkosten hat bis jetzt zu keinem Zeitpunkt stattgefunden. Die Tariflohnerhöhungen sind durch die gesetzlichen Deckelungen nie vollständig in die Budgets eingeflossen. Die Budgetzuwächse sind hinter den Personalkostenzuwächsen zurückgeblieben. Soweit Kliniken jetzt nicht alle Psych-PV-Stellen besetzt haben, sollen sie Rückzahlungen leisten. Durch die gesetzlich gedeckelten Vergütungszuwächse sollen sie also nun mit Vergütungskürzungen bestraft werden. Von diesen Doppelkürzungen (Kürzungen infolge Kürzungen) wären viele psychiatrische Krankenhäuser betroffen. Eine Aufrechnung dieser Kürzungen mit den durch die Reform vorgesehenen Mehrausgaben, etwa für Krankenhausschließungen, kommt dem Vergleich zwischen Äpfeln und Birnen gleich. Auch der größte zusätzliche Ausgabenbetrag im Gesetzentwurf, die Mittel für das Pflegestellenförderprogramm, bringt für die Finanzierungsprobleme bei den Bestandskosten der Krankenhäuser keine Verbesserungen. Diese Mittel fließen nur, wenn die Krankenhäuser zuvor Einstellungen und damit höhere Kosten in die Budgets genommen haben. Immer wieder wird in den Begründungen für die Reform und in den Argumentationspapieren der Eindruck erzeugt, die Politik Leistungen der Krankenhäuser entwickelten sich auffällig und problematisch, die Krankenhausausgaben der GKV dementsprechend auch. Doch der Anteil der Krankenhausausgaben an den Ausgaben der GKV ist heute nicht höher als vor zehn Jahren. Er ist sogar leicht rückläufig. Auch in den letzten zwei Jahren sind die Ausgaben der GKV insgesamt stärker als die Ausgaben für die Krankenhäuser gestiegen. Der Fallzuwachs in den Krankenhäusern ist mit durchschnittlich 1,25 Prozent in den letzten zehn Jahren absolut unauffällig. Auch der Vorwurf, die Kliniken in Deutschland würden medizinisch nicht notwendige Leistungen aus ökonomischen Gründen erbringen, entbehrt jeder Grundlage und wird durch die Gutachten der Bundesregierung nicht bestätigt. Der Gesetzgeber spricht von „… Leistungen …, bei denen bereits in erhöhtem Maße wirtschaftlich begründete Fallzahlsteigerungen eingetreten sind …“. Dies ist eine Misstrauensbekundung gegenüber den Krankenhäusern, die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter, der Kliniken empört. Auch die Strategie, nach der die finanziellen Mittel knapp gehalten werden müssen, um im Krankenhausbereich notwendige Schließungen und Strukturanpassungen zu forcieren, kann für die überwiegende Zahl der Krankenhäuser, deren Existenzberechtigung zur Sicherung der Versorgung der Bevölkerung heute und in der Zukunft absolut unbestritten ist, nicht akzeptiert werden und ist ebenfalls maßgeblicher Grund für die Proteste in den Krankenhäusern. Gemeinsam für mehr Wissen. 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