Deutsche Gürtelrose-Ambulanz - Heilpraxis Pohlmann Albrecht-R. Pohlmann, Heilpraktiker, Kastanienweg 26, 32130 Enger-Westerenger Medizinischer Fragebogen zu Vorstellung und Aufnahme / Fernaufnahme A) Zur Person Name: ................................................................................................. Vorname: ................................................................................................. Geburtsdatum: .................................. Ihre Krankenkasse: .............................. Familienstand: ................................................................................................. Kinder? Zahl, Alter: ................................................................................................. Beruf / ehemalig: ................................................................................................. B) Anschrift / Wohnort Ort: ................................................................................................. Straße: ................................................................................................. Postleitzahl: ................................................................................................. Nationalität: ................................................................................................. Tel.: ................................................................................................. Fax: ................................................................................................. Email: ................................................................................................. Beginn d. Erkrankung (Gürtel-, Kopf-, Gesichtsrose): C) Angaben zur Post-Zoster-Neuralgie* * Neuralgie nach Gürtelrose, Kopf- / Gesichtsrose ................................................................................................. Lokalisation /Genauer Ort des Auftretens am Körper: ................................................................................................. Ausschlag abgeheilt seit wann: ................................................................................................. Schmerzen / Neuralgie seit wann: ................................................................................................. Beschreiben Sie Ihre Schmerzen bzw. Ihre Postzoster-Neuralgie (PZN) möglichst genau: .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... (Fortsetzung nächste Seite) -2- Zur Gesundheit - Fragebogen Vorstellung / Aufnahme, Seite - 2 (Fortsetzung) ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... Welche Arzneimittel (Schmerzmittel u.a.) nehmen Sie für Ihre Postzoster-Neuralgie / PZN? Welche, wieviel und wie oft? ................................................................................................. ................................................................................................. ................................................................................................. Bekommen / bekamen Sie Morphium bzw. Opiate? Welche? ................................................................................................. ................................................................................................. D) Angaben zu bisherigen Therapieversuchen 1.) Maßnahmen des Hausarztes: Von: bis: ................................................................................................. Verschriebene Medikamente: ................................................................................................. ................................................................................................. Erfolg der Behandlung? ................................................................................................. 2.) Klinikaufenthalt: Von: bis: ................................................................................................. Name der Klinik: ................................................................................................. Art der Therapie: ................................................................................................. Erfolg der Behandlung? ................................................................................................. Weitere, durch Ihre Gürtel-, Kopf- bzw. Gesichtsrose bzw. PZN bedingte KlinikAufenthalte: ................................................................................................. ................................................................................................. Behandlungsdauer in Kliniken insgesamt: ................................................................................................. Gesamtbewertung: ................................................................................................. -3- Zur Gesundheit - Fragebogen Vorstellung / Aufnahme, Seite 33.) Weitere Therapeuten: ................................................................................................. ................................................................................................. Bezeichnung der Therapien: ................................................................................................. ................................................................................................. Erfolg der Maßnahmen? ................................................................................................. Welche Kosten haben Sie bislang privat für die vergebliche Behandlung Ihrer Gürtelrose bzw. ZosterNeuralgie aufgebracht? Ca:.....................Euro E) Angaben zu Ihrer gesundheitlichen Verfassung Alter: ................................................................................................. Geschlecht: ................................................................................................. Körpergröße: ................................................................................................. Gewicht: ................................................................................................. Blutdruck: ................................................................................................. Welche Kinderkrankheiten hatten Sie? ................................................................................................. Welche schweren Krankheiten hatten Sie - und wann? -, welche inzwischen als kuriert gelten*? Operationen? Welcher Art und wann? Haben Sie eine Behinderung? Evtl. altersbedingt? Benötigen Sie eine Begleitperson bzw. Hilfe unsererseits? ................................................................................................. ................................................................................................. ................................................................................................. ................................................................................................. ................................................................................................. ................................................................................................. ................................................................................................. ................................................................................................. * z.B. Tuberkulose, Krebs, Leukämie u.a. -4- Zur Gesundheit - Fragebogen Vorstellung / Aufnahme, Seite - 4 - F) Angaben zu Ihren aktuellen Erkrankungen An welchen Krankheiten leiden Sie aktuell (neben Ihrer Gürtelrose / Postzoster-Neuralgie)? (Zum Beispiel: Diabetes 180 mg%, Welcher Typ? I oder II? Oder Hypertonie 190/110, Prostatitis, Rheuma, Migräne, Rückenschmerzen, Angstattacken, Schlaflosigkeit usw.) Geben Sie unbedingt Ihre gesamten Leiden an - ausführlich und gewissenhaft mit Namen, Werten und Datum des erstmaligen Auftretens! Vermeiden Sie Nachfragen - diese verzögern Ihre Aufnahme! 1) Angabe der körperlichen Leiden bzw. Krankheiten: ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... 1a) Nehmen Sie hierzu Medikamente ein? Welche genau, wie oft und wieviel? ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... 2) Leiden Sie unter psychischen Erkrankungen? Welche sind das? Sind Sie damit in regelmäßiger Behandlung? ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... 2a) Welche Medikamente sind hierfür verordnet? Welche nehmen Sie tatsächlich ein? ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... -5- Zur Gesundheit - Fragebogen Vorstellung / Aufnahme, Seite - 5 - G) Angaben zur gewünschten Behandlung Bevorzugter Beginn am: ................................................................................................. - Bedenken Sie, daß Dauer und Aufwand der erforderlichen Therapie von Ihrer Neuralgie und Ihrer gesundheitlichen Situation abhängen: Beides ist nach Eingang dieser Unterlagen abschätzbar - planen Sie als Richtwert ca. 2-3 Wochen plus eine evtl. Verlängerung ein! Bevorzugte Abreise am: Gewünschte Intensität der Therapie: (Siehe Merkblatt Gürtelrose - bitte kreuzen Sie unverbindlich an!) ................................................................................................. A) 3x ( ) oder 5x ( intensiv. ) IMMUS ® pro Therapie-Woche vormittags – B) 5x IMMUS ® vormittags plus 5x Zusatzbehandlungen nachmittags pro Therapie-Woche – entschieden intensiv! ( ) H) Angaben zur Anreise Wie möchten Sie anreisen? Kommen Sie mit Begleitperson? Wer? Wie würden Sie zu den einzelnen BehandlungsTerminen kommen? - Eigener PKW ( ) - Bahn ( ) - Taxi ( ) - Flugzeug ( ) ................................................................................................. - Eigener PKW ( ) - Taxi ( ) – Bus ( ) (ca. 1200m Fußweg) I) Ergänzung Was sollten wir noch von Ihnen wissen? Möchten Sie noch etwas erwähnen? ................................................................................................. ................................................................................................. Ich bitte um Durchsicht und Auswertung meiner Unterlagen und die Entscheidung, ob eine Therapie auch in meinem Falle anwendbar ist. Die Kosten von 80- € trage ich gern. ( ) Bitte ankreuzen Ich bitte um einen Vorstellungs- und Besprechungstermin nach tel. Absprache. ( ) Bitte ankreuzen Bei positiver Einschätzung würde ich gerne ein kostenloses unverbindliches Therapieangebot bekommen: Bitte berücksichtigen Sie meinen oben angegebenen Wunschtermin! .……….……….…. ( ) Bitte ankreuzen Therapiebeginn möglichst bald. .………………………………………………………….…………………. ( Ich bitte um Hilfe per Hausbesuch. Eilt - bitte sprechen Sie mich an! ( ) Bitte ankreuzen ) Bitte ankreuzen Die vorstehenden Angaben habe ich wahrheitsgemäß und nach bestem Wissen vorgenommen. X X Ort X Datum Unterschrift Im Eilfalle können Sie Ihren unterzeichneten Medizinischen Fragebogen als Vorabinformation per Fax (05224-790147) zusenden. Sodann schicken Sie das Original einfach umgehend per Post nach!
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